Het huidige systeem van inkopen, declareren en vergoeden van zorg gaat uit van de verrichtingen zoals die zijn vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). ¹ De NZa omschrijft welk soort zorg een zorgaanbieder mag declareren en aan welke voorwaarden de zorg moet voldoen. Voorbeelden zijn: een zitting fysiotherapie, een diagnostisch onderzoek of een behandeling in een ziekenhuis als een heupvervanging. Kort gezegd onderhandelen zorgverzekeraar en zorgaanbieder jaarlijks over de prijs en het volume per verrichting. Daarna worden alle verrichtingen bij elkaar opgeteld en wordt een budget per zorgaanbieder vastgesteld.²

Inkopen van verrichtingen heeft een aantal beperkingen en ongewenste effecten (Miller 2009; OECD 2016; Jeurissen et al. 2018). Betalen per verrichting stimuleert productie van deze verrichtingen (Ginsburg and Grossman 2005). Het leveren van bijvoorbeeld preventieve zorg, waarvoor de NZa geen verrichting heeft gedefinieerd wordt juist ontmoedigd. Ook investeren in eerstelijnszorg om zorggebruik in de tweede lijn te voorkomen, wordt ontmoedigd door per verrichting te betalen (McGuire 2012). Ziekenhuisopnames van bijvoorbeeld kwetsbare ouderen zijn soms vermijdbaar, maar de huidige bekostiging stimuleert niet om hierin te investeren. Het leidt tot onnodige opnames, overdiagnostiek en overbehandeling. Daarnaast draagt vergoeding op basis van verrichtingen per zorgaanbieder bij aan fragmentatie in zorg (Tsiachristas 2015). Dat komt doordat instellingen worden bekostigd, in plaats van de zorg behorend bij een aandoening. Soms is verwijzen beter of is afstemming met een andere aanbieder nodig, maar dat is financieel meestal onaantrekkelijk voor een zorgaanbieder. Samenvattend: inkoop van verrichtingen stimuleert volume en belemmert het centraal stellen van uitkomsten van zorg en het integraal leveren van zorg behorend bij een aandoening (Porter and Kaplan 2016).

Er zijn dus voldoende redenen om zorg anders te willen bekostigen: minder focus op volume en meer op uitkomsten van zorg. Dat wordt uitkomstgerichte bekostiging genoemd (Bruins 2018). Uitgaande van de huidige systematiek van inkoop van verrichtingen, zijn globaal vier manieren te onderscheiden om zorgaanbieders te belonen voor hogere kwaliteit van zorg of betere uitkomsten bij patiënten (OECD 2016). Zie Figuur 1.

Figuur 1.

Mogelijkheden tot bekostiging uitkomsten van zorg/waarde op basis van het huidige systeem van vergoeding per verrichting.

Een bonus/malussysteem wordt gezien als een eerste stap naar de inkoop op uitkomsten. Zo kan met een bonus per patiënt bijvoorbeeld gestimuleerd worden dat één zorgaanbieder de hele zorg coördineert. Een voorbeeld is dat het tarief voor wijkverpleging hoger wordt of juist lager als een bepaalde kwaliteitsnorm wordt gehaald. Zo kan ook het tarief voor fysiotherapie samenhangen met het gemiddeld aantal behandelingen per klant.

Maar is dat voldoende om ook de zorgprocessen voor patiënten met een bepaalde aandoening te verbeteren? Dan gaat het namelijk om mogelijk tientallen verrichtingen, van meerdere zorgaanbieders. Laten we de behandeling voor een herseninfarct (CVA) als voorbeeld nemen. Een aanbieder kan een hogere vergoeding krijgen als deze de tijd tussen het stellen van de diagnose en het starten van de behandeling verlaagt (de zogenoemde “door to needle time”). Maar voor goede uitkomsten bij CVA is ook een goede overdracht en samenwerking met revalidatie-instelling, wijkverpleging en/of fysiotherapie nodig. Zo’n bonus geven aan één aanbieder, is geen oplossing voor de fragmentatie in het zorgproces omdat er bijvoorbeeld allerlei regels zijn bij het verlenen van zorg in een revalidatie-instelling: sommige zorg wordt wel vergoed en andere niet.

Een betere aanpak is de inkoop van bundels van zorg, een tweede manier om zorgaanbieders te belonen voor betere uitkomsten. “Een zorgbundel is eenmalige (bij een electieve behandeling) of periodieke (bij chronische aandoeningen) uitbetaling voor een reeks van verrichtingen gerelateerd aan het zorgpad voor een bepaalde diagnose, geleverd door één of meer zorgaanbieders. Daarbij kunnen shared savings o.b.v. kwaliteitsnormen of uitkomsten afgesproken worden.” Een zorgbundel kan worden uitgebreid met “shared savings/shared losses” (HCP-LAN 2017; OECD 2016). Dat wil zeggen dat als er kostenbesparingen gerealiseerd zijn, deze worden verdeeld tussen de zorgaanbieder en de verzekeraar. Zo kunnen ook eventuele overschrijdingen verdeeld worden. Dit wordt verderop toegelicht.

Naast zorgbundels zijn nog twee andere vormen van bekostiging mogelijk. Deze omvatten een nóg groter pakket van zorg dat in één keer wordt ingekocht. Bij de doelgroepsbekostiging wordt jaarlijks een bedrag betaald voor het leveren van alle zorg door alle zorgaanbieders aan een groep patiënten. Dat is breder dan bij zorgbundels: daar gaat het om zorg bij een diagnose. Bij populatiebekostiging, ten slotte, gaat het om verzekerden in plaats van patiënten. Zo wordt preventie gestimuleerd, omdat er dan ook betaald wordt voor het voorkómen van ziekte. Het mag duidelijk zijn dat deze vorm van bekostiging het meest complex is omdat ze alle aanbieders betreft en alle zorg.

Zorgbundels hebben als praktisch voordeel dat ze wel uitgaan van het huidige systeem van vergoeding per verrichting, terwijl ze bovenstaande nadelen ervan kunnen compenseren (Berenson et al. 2016; Conrad 2015).³ Dat is ook de reden waarom zorgverzekeraars en zorgaanbieders er internationaal mee experimenteren (Struijs et al. 2018).

In de rest van dit artikel staat de zorgbundel centraal; doelgroepbekostiging en populatiebekostiging zijn veel complexer in hun ontwerp en implementatie en worden om die reden niet verder in dit artikel besproken.

Figuur 2 maakt concreet wat het verschil is met de gangbare manier van inkopen. Het bovenste deel geeft weer hoe het nu gaat: er is per aanbieder een contract en daarin staan kort gezegd de verrichtingen van die aanbieder en de prijs die daarvoor wordt betaald. Misschien zijn er afspraken over de kwaliteit van die verrichting of over samenwerking, maar ze gelden per instelling. In de onderste helft is de alternatieve aanpak weergegeven: één contract met meerdere aanbieders, met één bedrag per patiënt voor een nader omschreven pakket van zorg op basis van uitkomsten.

Figuur 2.

Onderscheid tussen traditionele bekostiging en bekostiging met zorgbundels.

Voor zorgbundels is daarom een ander contract nodig dan voor inkoop van verrichtingen. Het gaat onder andere om een afbakening van de patiëntengroep en het begin- en eindpunt van het zorgpad. Daarvoor wordt een vaste prijs betaald. Hoe die prijs tot stand komt en voor hoeveel jaar die wordt vastgesteld, staat in het contract. Ook worden afspraken gemaakt over de kwaliteit van de te leveren zorg en/of de uitkomsten van de zorg in de bundel. Belangrijke aspecten zijn bijvoorbeeld ook met wie de zorgverzekeraar het contract afsluit, hoe rekening te houden met verschillen in zorgzwaarte van patiënten, welke financiële risico’s er zijn voor aanbieders als gevolg van een vast bedrag per patiënt en hoe deze te beperken. De uitwerking van contractelementen in bijlage 1 is gebaseerd op de eerste ervaringen in Nederland en internationale literatuur over bundelinkoop (zie bijvoorbeeld Berg et al. 2019 en Steenhuis et al. 2019).

Er is zowel vanuit zorgaanbieders als vanuit verzekeraars veel aandacht voor innovatie in zorg met als doel substitutie tussen ziekenhuis en eerstelijnszorg te bevorderen en zo zorg betaalbaar te houden. Via vergoeding per zorgproduct kunnen allerlei specifieke en strikt door de NZa gedefinieerde vormen van innovatie gefinancierd worden. Een meer fundamentele herziening van zorgprocessen, waarbij ook de onderliggende kostenstructuur wordt aangepakt, vraagt om meer vrijheid voor zorgaanbieders. Het vraagt ook om de zekerheid dat de investeringen voor innovatie terugverdiend worden ook als besparingen elders in de zorgketen optreden (Mechanic 2016; Sanderson et al. 2015). Bundels geven deze vrijheid én zekerheid. Innovatie is echter expliciet geen doel op zich bij bundelinkoop: ze is gericht op betere uitkomsten en/of lagere kosten door bijvoorbeeld samen beslissen beter door arts en patiënt mogelijk te maken of financiële drempels weg te nemen voor conservatief behandelen in plaats van opereren. Een bedrag per patiënt in plaats van per verrichting helpt daarbij. Essentieel aan bundelinkoop is dat getoetst wordt of die innovaties daadwerkelijk bijdragen aan betere uitkomsten én bijdragen aan betaalbare zorg. Belangrijk verschil met het stimuleren van innovatie via een nieuwe NZa-verrichting is namelijk dat door een risicodragend tarief voor een patiënt er voor een zorgaanbieder echt een prikkel bestaat tot duurzame en betaalbare innovaties. Als het tarief voor de innovatie sec namelijk kostendekkend is, ontbreekt de prikkel tot daadwerkelijke besparing en blijft het vaak bij een intentie tot kostenbeheersing. Zo ontstaat door zorgbundels een verbinding tussen betere kwaliteit of uitkomsten en lagere kosten door innovatie. Voorwaarde is natuurlijk wel dat contractpartijen in het tarief rekening houden met verschillen in zorgzwaarte van patiënten. ⁴

Een veelgenoemde beperking voor bundelinkoop is de beperkte hoeveelheid uitkomstmaten. Deze beperking herkennen wij, zeker bij inkoop van verrichtingen. In toenemende mate zijn er weliswaar uitkomstenregistraties en wordt hard gewerkt aan internationale standaarden voor kwaliteit zoals de ICHOM-indicatoren (Zorginstituut 2018), maar dat zijn gegevens op instellingsniveau. Deze matchen daardoor niet altijd met de doelgroep van een bundelcontract.

In bundelinkoop-afspraken wordt speciaal aandacht gegeven aan afspraken over zorguitkomsten. Het hele zorgproces staat immers centraal en daarom wordt bij bundelinkoop vaak gekeken naar het voorkómen van complicaties. Deze vorm van kwaliteit (minder complicaties) inzichtelijk maken en de operationalisatie ervan (kijken naar de verlaging van de frequentie van dergelijke declaraties bij patiënten in bijvoorbeeld één jaar na de oorspronkelijke operatie), zijn een vorm van meten die bijna standaard is bij bundelinkoop. Als voorbeeld: incontinentie en impotentie zijn mogelijke complicaties na een prostaatoperatie en zijn via vragenlijsten te meten. Een alternatief is het meten van het percentage patiënten bij wie na een prostaatoperatie kosten voor incontinentiemiddelen en/of impotentiemedicatie is gedeclareerd (zie Schepens et al. 2018). ⁵ Deze aanpak heeft als groot voordeel dat daarmee retrospectief en zonder extra kosten nulmetingen mogelijk zijn bij contracten op uitkomsten, de kosten voor kwaliteitsmetingen beheersbaar blijven en problemen rond lage respons op vragenlijsten voorkómen worden.

Dergelijke kwaliteitsindicatoren zijn een vast onderdeel van een bundelcontract, enerzijds om te stimuleren dat de aandacht gaat naar leveren van kwaliteit voor de patiënt en anderzijds om te voorkomen dat onderbehandeling ontstaat, door juist teveel te besparen op kosten.

Waarom is aannemelijk dat deze contracten mogelijk bijdragen aan betere uitkomsten en kosten kunnen verlagen? Dat komt omdat bij bundelinkoop de (financiële) verantwoordelijkheden tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder evenwichtiger worden toegewezen.

In het huidige model van betalen per verrichting is er vooral een volumeprikkel voor zorgaanbieders en geen prikkel tot het vermijden van complicaties. Als dat tot heropname bij de aanbieder zelf leidt, draagt dat juist bij aan de omzet. Komen de complicaties later en bij andere zorgaanbieders aan het licht, dan weet de behandelaar dat mogelijk niet eens. Zie het voorbeeld van de prostaatoperaties: als het ziekenhuis zelf niet het voorkomen van incontinentie of erectiestoornissen meet, dan ontbreekt systematisch inzicht in de frequentie ervan. Daarom ligt in de linkerkant van Figuur 3 het volumerisico en de risico’s op complicaties bij de verzekeraar. Het verzekeringsrisico (de kans dat iemand ziek wordt) ligt vanzelfsprekend bij de verzekeraar.⁶ Zorgaanbieders hebben daarentegen bij inkoop van verrichtingen een prijsrisico (kans op onvoldoende vergoeding door de zorgverzekeraar door verschillen in kostenstructuur tussen zorgaanbieders). Gezien de eerdere toelichting dat inkoop van verrichtingen een kostenopdrijvend effect heeft, is de balans van risico’s in de figuur negatief voor de verzekeraar en dus de premiebetaler.

Figuur 3.

Verandering in verdeling van verantwoordelijkheid en risico tussen zorgaanbieder en verzekeraar.

Een belangrijk effect van bundelinkoop is het verschuiven van financiële verantwoordelijkheden en het daardoor verbeteren van de balans van de risico’s (De Bekker and Van der Hijden 2018). Zie de rechterzijde van Figuur 3. Het volumerisico van verrichtingen verandert bij bundelinkoop in een volumerisico van patiënten: er wordt immers een bedrag per patiënt overeengekomen. Kort door de bocht gezegd is bij een zorgvuldige indicatiestelling, het volumerisico van patiënten (wie krijgt behandeling) gelijk aan het verzekeringsrisico (welke verzekerden worden ziek). Bij de aanbieder verandert er veel doordat deze verantwoordelijkheid krijgt voor uitkomsten. De aanbieder krijgt een bedrag per patiënt en als dat gecorrigeerd is voor zorgzwaarte en/of specifieke kenmerken van de patiëntenpopulatie, draagt deze bij bundelinkoop het prestatierisico: de kans op verbeteren van uitkomsten tegen gelijke of lagere kostenstructuur. Zo wordt een aanbieder gestimuleerd om behandelingen alleen in te zetten als dat echt bijdraagt aan betere uitkomsten en om complicaties te voorkomen. Een deel van de risico’s verschuift dus van de verzekeraar naar de aanbieder en de balans wordt evenwichtiger (George et al. 2014; Hussey et al. 2011; Miller 2009).

Dat komt ook omdat de zorgaanbieder financieel voordeel heeft van mogelijke besparingen. Eerder is dat aangeduid als “shared savings/losses”. Hoe werkt dat precies? Stel dat er een bedrag van € 2.000 voor patiënt wordt afgesproken in een bundelcontract voor een behandeling en de kosten in het jaar erna. Er wordt normaal gedeclareerd en jaarlijks wordt berekend wat de gemiddelde kosten per patiënt zijn. Stel dat dat € 1.800 is. Dat verschil ontstaat bijvoorbeeld door een afname in het aantal complicaties in het jaar na de operatie. Op basis van afspraken tussen de aanbieder en de verzekeraars wordt het verschil van € 200 verdeeld en op basis van de mate van verbetering van uitkomsten. Bij een afgesproken verdeling van 50%-50% ontvangt de zorgaanbieder alsnog € 100 per patiënt (50% van € 2.000 – € 1.800).

Het verschuiven van risico’s van bundelinkoop kan wel ongewenste bijeffecten hebben. Aanbieders worden financieel risicodragend. Dat kan tot verschillende vormen van afwenteling van dat risico leiden: (1) risicoselectie: alleen patiënten behandelen bij wie waarschijnlijk goede resultaten te behalen zijn, (2) upcoding: als het bedrag per patiënt gecorrigeerd wordt voor zorgzwaarte is een belang om patiënten zo zwaar mogelijk mee te laten wegen bij die correctie, (3) overbundling: het verlagen van de indicatiedrempel voor een behandeling om zo het volume van patiënten voor wie een bundelbedrag gedeclareerd kan worden, te vergroten, (4) by-pass: het schuiven van activiteiten van de zorgaanbieder naar activiteiten die buiten de bundel vallen, zodat deze afzonderlijk gedeclareerd kunnen worden. Kortom: ook deze vorm van inkoop vraagt evenals alle andere vormen van inkoop om zorgvuldige evaluatie, monitoring van effecten en herijking van afspraken als daar aanleiding toe is (Berenson et al. 2016; Steenhuis et al. 2019).

Er zijn verschillende voorbeelden te vinden in Nederland, zonder een volledig overzicht te willen geven. Sommige zijn gericht op diagnoses, andere op specifieke behandelingen. Zo heeft de zorgverzekeraar ONVZ een bundelcontract voor borstkanker, Menzis voor heup- en knievervanging, staar, hartomleiding, dotterbehandeling, borstkanker, geboortezorg, angst en depressie en reuma. Zilveren Kruis heeft een aantal pilot’s bij geselecteerde aanbieders lopen. In de tweedelijnszorg gaat het om bundelinkoop van HIV-zorg (OLVG), CVA (Erasmus MC, Rijndam Revalidatie, Laurens, Transmitt, Eerstelijns CVA-Netwerk, Rotterdam Stroke Service (RSS), hartomleiding en dotterbehandeling (Isala), Diabetes type1 (Diabeter). In de eerste lijn gaat het om longzorg (Nijkerk) en hartvaatzorg (Nieuwegein). Vooral het CVA-project laat zien dat zorgbundels geschikt zijn om zorg te bekostigen over instellingen en bestaande financiële schotten heen, terwijl de schotten behouden blijven. Zorgbundels dragen zo bij aan “de juiste zorg op de juiste plek” (Taskforce de juiste zorg op de juiste plek 2018). In bijlage 2 is een aantal van deze voorbeelden in detail beschreven.

Zorgaanbieders ervaren dat ze meer ruimte krijgen om te innoveren: de longzorg-pilot in Nijkerk van Zilveren Kruis is hier een voorbeeld van. De huisartsen ervaren meer vrijheid in het kiezen van de beste aanpak en zijn niet meer gebonden aan declaratiecodes.⁷

Menzis past deze methode op grotere schaal toe. Vooral de toepassing bij angst en depressie was aanleiding tot discussie. Zo zou bundelinkoop volgens zorgprofessionals ongewenst zijn in de GGZ omdat kwaliteit niet goed te meten is bij psychische stoornissen en het zou leiden tot selectie van alleen patiënten met lichte klachten⁸, terwijl anderen er juist voordelen van zien omdat meer maatwerk per patiënt mogelijk is.⁹ Al met al was er veel publieke commotie.¹⁰ Inmiddels zijn er afspraken met patiëntenorganisaties om te monitoren hoe deze contracten in de praktijk uitpakken voor patiënten.¹¹

Duidelijk is dat bundelinkoop leidt tot een andere vorm van samenwerken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars maar dat het ontwikkelen van bundels en het afsluiten ervan nieuw is voor iedereen. Het betreft daarom nu nog een arbeidsintensief proces, waarbij veel kennis nodig is die deels tijdens het proces verzameld en toegepast moet worden. Het vraagt daarnaast zowel bij zorgaanbieders als bij verzekeraars aanpassing van bestaande (administratieve) processen en dat vraagt veel vertrouwen in de toegevoegde waarde van deze manier van inkoop zonder dat de precieze effecten ervan nu al duidelijk zijn. Het is een proces van leren en verbeteren.

Internationale voorbeelden laten zien dat deze methode geschikt is voor een groot aantal zorgsoorten en klantgroepen. Zo is er het PROMETHEUS Bundled Payment Model van het Health Care Incentives Improvement Institute (HCI3) met 97 verschillende ‘episode of care’-bundels, zoals: bundels voor acuut myocard infarct, bariatrische chirurgie, diabetes, astma en borstkanker (Prometheus 2018). Een ander voorbeeld is het “Delivery System Reform and Incentive Payment” (DSRIP)-project in de staat New York waar systematisch in vijf jaar tijd de gangbare inkoop van zowel de eerste- als de tweedelijnszorg vervangen wordt door bundelinkoop in de eerste- en tweedelijnszorg. Het leidt tot minder ziekhuisopnames en lagere kosten (Felland et al. 2018; KPMG 2017). In de VS, waar al langer met bundels wordt ingekocht, zijn inmiddels de eerste resultaten bekend van systematische evaluaties. Die resultaten zijn bij een aantal studies positief (Ryan 2018; Finkelstein et al. 2018). Een voorbeeld is de grootschalige evaluatie van het Bundled Payment for Care Initiative (BPCI) in 2016 waarin werd aangetoond dat ziekenhuizen die participeren in BPCI binnen twee jaar gemiddeld significant lagere kosten per episode hadden dan ziekenhuizen die niet participeerden in BPCI, zonder veranderingen in kwaliteitsuitkomsten overigens (Dummit et al. 2016). Er zijn ook studies die geen effect laten zien. De evaluatie van een landelijk traject van verplichte inkoop van heup-/knie-operaties via bundelinkoop bij willekeurig geselecteerde ziekenhuizen in de VS ten opzichte van een controlegroep (het Comprehensive Care for Joint Replacement (CJR)), liet zien dat er minimaal effect was op kosten en kwaliteit (Barnett et al. 2019). Een verklaring kan zijn dat het hier ging om relatief kleine patiëntenaantallen per aanbieder. Er wordt daarom wel gezegd dat bundelinkoop gecombineerd moet worden met volumeverhoging via concentratie en specialisatie van zorgaanbieders.¹²

Langzamerhand wordt op basis van de toenemende hoeveelheid wetenschappelijke literatuur en evaluatierapporten ook duidelijk wat de randvoorwaarden voor deze vorm van inkoop zijn wil het beoogde effect optreden. Zorgbundelcontracten dienen een langere termijn te beslaan, zodat zorgaanbieders de tijd krijgen om de noodzakelijke veranderingen in te voeren. Vervolgens is het van belang de risicodragendheid van zorgaanbieders geleidelijk aan te verhogen zodat aanbieders kunnen leren hoe ze met de nieuwe risico’s om moeten gaan. Daarbij is het van belang dat orgaanbieders bereid zijn hun zorgprocessen fundamenteel te herzien. Ten slotte is een zekere standaardisatie van contracten en bundels een belangrijke voorwaarde voor bredere acceptatie van bundelinkoop als alternatief voor inkoop van verrichtingen (Berg et al. 2019; Joynt Maddox et al. 2017; Steenhuis et al. 2019).

Er is weinig discussie over de vraag of betalen per verrichting de meest gewenste vorm van bekostiging is. Ook is er een brede wens om op basis van het huidige systeem een alternatief te ontwikkelen. De vraag is alleen hoe? De NZa komt na uitgebreide analyse van de huidige bekostiging tot oordeel dat bundelinkoop een logische stap is in de ontwikkeling van de bekostiging van Medisch Specialistische Zorg (MSZ) (Nza 2018). Maar ook buiten de MSZ is dit alternatieve contractmodel bruikbaar, zo constateert de NZa. Het huidige systeem van registreren en declareren kan daarvoor gehandhaafd worden, aldus de NZa.

Wat maakt bundels geschikt als alternatieve bekostigingsmethode? Samenvattend, zien we een aantal voordelen.

• 1. Bundels zijn gebaseerd op de huidige structuur van verrichtingen: het vraagt dus geen aanpassingen of fundamentele wijzigingen in ons zorgstelsel.
• 2. Bundels hebben de vorm van contractinnovatie tussen zorgaanbieder en verzekeraar en maken daarmee maatwerk en experimenten mogelijk. Er is geen tussenkomst noodzakelijk van bijvoorbeeld de NZa om het contract op te stellen of uit te voeren.
• 3. Bundels maken bekostiging mogelijk voor geïntegreerde zorg die geleverd wordt door meerdere aanbieders: nu is dat bijna niet mogelijk zonder een nieuwe rechtspersoon op te richten.
• 4. Bundels maken innovatie beter en vooral sneller mogelijk omdat bij bundels ook zorg geleverd kan worden waarvoor nu (nog) geen titel bestaat.
• 5. Bundels bieden de basis voor afspraken over shared savings/losses omdat er een vast bedrag per patiënt wordt afgesproken. Zo worden doelen van verzekeraar (betere zorg én zorgkosten beheersing) en aanbieder (ruimte voor investeren en beloning voor resultaat) beter met elkaar in lijn gebracht.

Op dit moment ontwikkelen enkele zorgverzekeraars elk eigen bundels. De keuzes voor aandoeningen en patiëntgroepen van die zorgverzekeraars zijn vooral gebaseerd op interne prioritering en kunnen daarom verschillen. Partijen willen ervaring opdoen met deze manier van inkoop en contracteren en ontwikkelen daarom bundels en contractmodellen die opschaalbaar moeten zijn. Maar ook zorgaanbieders zelf zijn actief met bundels. Denk aan de initiatieven van de Santeon groep en hun contracten met de zorgverzekeraars ASR, CZ en Menzis. Bij dit initiatief werken zeven topklinische ziekenhuizen samen aan de verbetering van de zorg voor een aantal diagnoses.¹³

Er moet echter voorkomen worden dat in de toekomst de situatie ontstaat dat zorgaanbieders van elke verzekeraar een volstrekt onvergelijkbaar bundelcontract krijgen voor dezelfde aandoening. Dat is onwenselijk omdat het onderliggende zorgproces namelijk voor alle patiënten vergelijkbaar is. Het is ook onwenselijk omdat werken met verschillende bundels van verschillende verzekeraars voor één aandoening de administratieve lasten van de zorgaanbieders vergroot en het draagvlak voor deze methode aantast. Daarom vraagt bundelinkoop om eenheid in de contractelementen waarmee bundels worden ingekocht: stel dat een zorgaanbieder deelneemt aan vijf bundelcontracten van drie verzekeraars, dan is het wenselijk dat de contractelementen vergelijkbaar zijn (Nussbaum et al. 2018).

Lijkt de zorgbundel voor HIV-patiënten bij het OLVG voldoende op die voor CVA in Rotterdam om de contractelementen te standaardiseren? Maakt het uit of een huisarts de hoofdaannemer is of dat een ziekenhuis dat is? Is zo’n standaardcontract ook mogelijk voor doelgroep- en populatiebekostiging? Of vraagt dat om heel andere contractvormen?

Onze conclusie is dat de contractelementen zoals we die in bijlage 1 beschrijven generiek bruikbaar zijn voor meerdere aandoeningen, doelgroepen en populaties. Er zijn verschillen (zie Tabel 1), maar die zijn niet zodanig dat er een andere contractstructuur nodig is. Bundels verschillen allereerst wat betreft de vraag of het om alle zorg gaat of een deel van de zorg. Voor de structuur van het onderliggende contract is dat echter niet relevant: het gaat dan om een korte of juist een langere lijst van welke verrichtingen in het contract vallen. Verder is er verschil in antwoord op de vraag of het om patiënten gaat met een bepaalde diagnose of om verzekerden bij wie een verzekeraar juist wil voorkómen dat ze ziek worden. In beide gevallen maak je afspraken over hoe je de doelgroep afbakent. Tot slot gaat het om de vraag of het om een (geplande) behandeling gaat als een heup-knievervanging of dat het chronische zorg betreft. Ook deze verschillen zijn met vergelijkbare contractelementen te beschrijven. Doelgroepbekostiging en populatiebekostiging zijn zo bezien ook met hetzelfde type contract in te kopen. Het gaat om alle zorg en respectievelijk om een specifieke patiëntenpopulatie of alle verzekerden in een gebied. Wat wel echt verschilt tussen de verschillende varianten is hoe de verzekeraar feitelijk betaalt, maar dat gaat meer om de afhandeling na het afsluiten van het contract, niet over de kern ervan.

Tabel 1.Download as CSV 

Typen zorgbundels. Bundels verschillen op de geïncludeerde zorg, de doelgroep, eenmalige of doorlopende zorg en als gevolg daarvan op de manier van betalen voor de bundel.

Soort bundel	Geïncludeerde zorg	Geïncludeerde doelgroep	Eenmalig bedrag of jaarlijks	Wijze van betaling
“Episodisch” zorgbundel	Deel zorg	Patiënten	Eenmalig	Per behandeling voor afgesproken zorg voor afgesproken periode (b.v. CVA (Rotterdam), Heup-Knie (Menzis))
“Chronische” zorgbundel	Deel zorg	Patiënten	Jaarlijks	Per patiënt voor afgesproken zorg per jaar (b.v. HIV (OLVG))
“Preventieve” zorgbundel	Deel zorg	Verzekerden	Jaarlijks	Per verzekerde voor preventie van afgesproken zorg per jaar (b.v. longzorg (Nijkerk) en CVRM (Nieuwegein))
Doelgroepbekostiging	Alle zorg	Patiënten	Jaarlijks	Per patiënt voor alle zorg per jaar
Populatiebekostiging	Alle zorg	Verzekerden	Jaarlijks	Per verzekerde voor alle zorg per jaar

Bij elk bundelcontract wordt voor een aandoening of behandeling in detail uitgewerkt hoe de doelgroep is afgebakend, welke verrichtingen eronder vallen etc. Als zorgverzekeraars die detailuitwerking van een bundel met ander verzekeraars willen delen en dat ook voor zorgaanbieders toegankelijk willen maken, voorkomen we dat elke zorgverzekeraar het wiel opnieuw moet uitvinden en aanbieders als gevolg daarvan met verschillende bundels te maken krijgen voor eenzelfde aandoening. Dat is mededinging-technisch mogelijk: de bundeldefinities zijn niet concurrentieel, wel de prijs die er bijvoorbeeld voor wordt afgesproken. Als meer partijen hun bundels delen, ontstaat een “open source bundelboek”: een collectie van bundeldefinities met ruimte voor ontwikkeling. Of individuele verzekeraars de methode van bundelinkoop ook toepassen in hun inkoopbeleid en voor welke aandoeningen of behandelingen, is aan hen.

In deze visie op opschaling door middel van een ‘open-source bundelboek’ hanteren zorgverzekeraars dezelfde contractelementen, maar kunnen ze zich onderscheiden van elkaar door de invulling van de contractparameters die ze met aanbieders afspreken. Het gaat dan bijvoorbeeld om de afgesproken prijs, de hoogte en verdeling van de shared savings en de looptijd van het contract. In bijlage 1, waarin de contractelementen zijn uitgewerkt, is aangegeven welke delen van zorgbundels identiek zouden moeten zijn tussen zorgverzekeraars en welke delen in de huidige vorm van concurrentie in de zorginkoop juist verschillend zouden moeten blijven.

Een open-source bundelboek heeft een aantal voordelen voor patiënten, aanbieders en verzekeraars.

• 1. Het eerste doel is dat transparantie over de inhoud van de bundels en de kwaliteitsindicatoren bijdraagt aan meer focus op uitkomsten in zorg. Met een open-source bundelboek wordt de richting waarin de zorg zich moet ontwikkelen geëxpliciteerd en benadrukt: ketengericht en het instellingsbelang overstijgend.
• 2. Het bundelboek heeft vervolgens tot doel om de ontwikkelde bundels publiekelijk toegankelijk te maken voor patiëntenverenigingen, zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Door hergebruik en standaardisering worden administratieve lasten verminderd, maar wat nog veel belangrijker is: er is transparantie voor patiëntenverenigingen en zorgprofessionals in de werking van bundels als vorm van bekostiging. Deze transparantie is wenselijk omdat het een nieuwe manier van inkopen is die nog onbekend is en soms veel vragen oproept.
• 3. Het derde doel is dat zorgaanbieders onderling beter vergelijkbaar worden op de uitkomsten en kosten van zorg. Dat stimuleert de ontwikkeling van uitkomstindicatoren. Daarnaast is benchmarking op basis van de uitkomsten en kosten van een zorgpad beter mogelijk.
• 4. Het vierde doel is een versnelling van de ontwikkeling van bundels doordat meerdere partijen een bundel kunnen toevoegen. Het is denkbaar dat patiëntenverenigingen, wetenschappelijke verenigingen, kennisorganisaties en zorgaanbieders op eigen initiatief bundels ontwikkelen die vervolgens overgenomen kunnen worden in het inkoopbeleid van verzekeraars.
• 5. Het vijfde doel is versnelling van de operationalisatie van kwaliteitsindicatoren. Bij bundels worden drie soorten indicatoren gebruikt: patiëntervaringen, uitkomsten op klinische indicatoren en resultaten op kwaliteitsindicatoren. Een open-source bundelboek stimuleert tot ontwikkeling en gebruik van deze indicatoren.