Tijdens de casestudie werd het CMI iteratief ontworpen en geïmplementeerd. Het systeem bestond uit een reeks van informatieproducten met betrekking tot de patiëntenzorg. De CMI diende meerdere functies voor meerdere gebruikers tegelijk. Er werd een onderscheid gemaakt tussen de producten die primair bedoeld waren voor de top (medische) managers en voor de business analisten. De producten voor de topmanagers waren bedoeld om hen te ondersteunen bij de verschillende stadia van de strategische managementcyclus, namelijk het verkrijgen van inzicht, besluitvorming, planning, implementatie, monitoring en legitimering. Voor de medische managers (afdelingshoofden) had het CMI vooral een beslissingsondersteunende functie, wat betekende dat het hen inzicht moest geven in de case-mix en de onderliggende zorgprocessen en kon ondersteunen bij het maken van (beleids)beslissingen met betrekking tot de case-mix en procesoptimalisatie. Voor de niet-medische managers (Raad van Bestuur, managers bedrijfsvoering) had het CMI vooral een besluitvormingscontrol functie, waardoor het kon worden gebruikt voor het plannen (capaciteit, geld) en monitoring van de beleidsplannen. Om deze functies voor deze doelgroepen te vervullen, werden meerdere informatieproducten ontwikkeld.

In de eerste fase van het onderzoek werd een Standaardrapportage Patiëntenzorg en Portfoliomatrix ontworpen door een pilotgroep. Bij het ontwerp van deze informatieproducten werden de patiëntengroepen van de medische specialismen centraal gesteld op grond van de aanname dat het type en volume van patiënten (case-mix) een grote invloed heeft op de prestaties in alle kerntaken en middelen van het AMC. Voor dit doel definieerden de medisch-afdelingshoofden voor hun specialisme patiëntengroepen in een taal die aansloot bij hun taal en belevingswereld. In totaal definieerden 47 medische (sub)specialismen hun patiëntengroepen. De meeste specialismen gebruikten de DBC-diagnoses als indelingscriterium, maar sommige specialismen gebruikten aanvullende criteria zoals meer gedetailleerde diagnoses (voor specifieke topreferenties), zorgproducten (voor specifieke procedures) en leeftijd van de patiënt (volwassene of kind). In totaal werden 530 patiëntengroepen gedefinieerd, maar er was veel overlap tussen beide groepen.

Verder gaven zij aan wat voor soorten informatie er minimaal over deze patiëntengroepen beschikbaar moest zijn (minimale dataset), namelijk informatie over volumes, complexiteit van de zorg, medische verrichtingen, capaciteitsbeslag, financiën en de zorgmarkt. In de Standaardrapportage Patiëntenzorg, werden deze soorten informatie per patiëntengroep naast elkaar gepresenteerd om onderlinge vergelijking mogelijk te maken en om strategische alternatieven te evalueren. De Portfoliomatrix werd ​​ontworpen om snel inzicht te geven in de medische en financiële relevantie per patiëntengroep, zie Figuur 2 (Asselman 2016). De mate van relevantie wordt bepaald door het ongewogen gemiddelde van vier relevantie-criteria: relevantie voor de patiëntenzorg, voor onderzoek, voor opleiding en voor onderwijs. De verhouding tussen opbrengst en kosten geeft de mate van kostendekking weer. Voor elk kwadrant van de Porfoliomatrix konden acties worden gedefinieerd om de portfolio te optimaliseren.

Figuur 2.

Fictief voorbeeld van portfoliomatrix.

Na een positieve evaluatie van de pilot werd besloten om deze informatieproducten uit te rollen naar alle medische specialismen om hen te helpen bij het opstellen van hun jaarplannen. Er werden trainingen georganiseerd om de managers te demonstreren welke soorten case-mix informatie er beschikbaar waren en hoe deze konden worden gebruikt voor hun praktijk. De informatieproducten werden digitaal beschikbaar gesteld door middel van Cognos, de Business Intelligence tool van het AMC.

In de tweede fase van de casestudie werd de Standaardrapportage Patiëntenzorg en de Portfoliomatrix vernieuwd en verbeterd. Daarnaast werden er nieuwe informatieproducten ontwikkeld, zoals een Verwevenheidsanalyse, een Benchmarkanalyse Zorgprofielen en een Portfoliochecklist. De Verwevenheidsanalyse werd ontwikkeld voor de managers om inzicht te krijgen over wat de klinische verwevenheid was tussen de patiëntengroepen en kon worden gebruikt door de managers om te bepalen waar afstemming van het medisch beleid tussen specialismen nodig was en bij het maken van case-mix beslissingen. De mate van verwevenheid werd bepaald door statistische analyses op basis van de DBC-gegevens per patiënt over meerdere jaren. Hieruit bleek bijvoorbeeld dat 57% van de borstkankerpatiënten van het specialisme Medische Oncologie ook wordt behandeld door het specialisme Chirurgie. De analyse toonde dus aan welke medische specialismen en patiëntengroepen werden beïnvloed wanneer veranderingen plaatsvonden met betrekking tot het type en het volume van patiëntengroepen. De Benchmarkanalyse Zorgprofielen werd ontworpen om de zorgprocessen te optimaliseren en de kosten te verlagen. De Benchmarkanalyse toonde per diagnose en zorgproduct het gemiddelde type en aantal zorgactiviteiten (zoals polikliniekbezoeken, verpleegdagen, laboratoriumtests) en kostprijzen van het AMC, vergeleken met de andere UMC’s. Het gaf inzicht in de mate waarin het zorgprofiel van het AMC afweek van andere UMC´s, zowel qua medische inhoud als bedrijfsvoering. De medisch inhoudelijke verschillen werden het meest bruikbaar gevonden om met de medische afdelingen te bespreken.

De Portfoliochecklist was een instrument om de prestaties van de huidige case-mix op een systematische manier te beoordelen aan de hand van de CMI en de uitkomsten hiervan te vertalen naar beslissingen om de case-mix of onderliggende zorgprocessen te optimaliseren.

Er werden gedurende de casestudy tevens informatieproducten ontworpen voor de business analisten om hen in staat te stellen hun managers te ondersteunen bij het gebruik van de CMI, waaronder Datakubussen in Cognos¹. De Datakubussen bevatten de gedetailleerde gegevens van de Standaardrapportage Patiëntenzorg en er waren mogelijkheden om ‘door te steken’ naar de onderliggende gegevens op patiëntniveau en voor het correleren van medische gegevens, patiëntengegevens en financiële gegevens. Tijdens het project gebruikten ongeveer 40 business analisten deze producten regelmatig.

In 2014 werd het CMI technisch voltooid en werd geconcludeerd dat de hoogst mogelijke doelen waren bereikt en het project kon worden beëindigd. Op dat moment namen 49 medisch (sub)specialismen, behorende tot 10 divisies, deel aan het CMI project. Het finale case-mix informatiesysteem van het AMC bestond uit een reeks van informatieproducten. Alle informatieproducten maakten deel uit van de CMI en hadden gemeen dat de informatie altijd gebaseerd was op dezelfde bronnen en definities en dat de gegevens werden uitgedrukt in dezelfde klinische taal, namelijk de patiëntengroep. Dit maakte het mogelijk om verschillende soorten gegevens te koppelen en met elkaar te vergelijken. Met de totale set van informatieproducten was er informatie met betrekking tot de patiëntenzorg vanuit verschillende perspectieven beschikbaar: zowel strategisch als operationeel, zowel historisch als prospectief, zowel standaard als ad hoc, zowel van de eigen organisatie als van andere ziekenhuizen. In 2014 werd het CMI-project van het AMC genomineerd voor de European Porter Prize en werd omschreven als ‘een prachtig voorbeeld van hoe case-mix informatie de gezondheidszorg in Nederland duurzamer kan maken’.

De CMI werd door bijna alle managers van de doelgroepen gebruikt. Vrijwel iedereen had behoefte aan een CMI om hun (case-mix) beslissingen rationeler en expliciet te maken vanwege toenemende concurrentiedruk en financiële druk. De mate van gebruik verschilde wel sterk per manager: sommigen gebruikten de informatie maandelijks, anderen eens per jaar. De Standaardrapportage Patiëntenzorg en Portfoliomatrix werden het meest gebruikt. Beide informatieproducten werden als waardevol ervaren als vanwege de krachtige manier waarop de case-mix op een eenvoudige manier gevisualiseerd werd.

De medische managers gebruikten de CMI met name voor het verkrijgen van meer inzicht in patiëntengroepen en onderliggende zorgprocessen. Deze inzichten ondersteunden hen bij het maken van (beleids)beslissingen met betrekking tot de case-mix en procesoptimalisatie. Echter, er werden geen case-mix beslissingen genomen direct op basis van de CMI. Twijfels over de kwaliteit van de gegevens bleken een belangrijk obstakel voor de acceptatie en het gebruik van de informatie. De kwaliteit van de DBC- en kostengegevens werd het slechtst beoordeeld. Een belangrijke reden hiervoor was dat het hierbij om afgeleide dan wel berekende gegevens gaat. Hierdoor hadden de managers moeite om de gegevens te herkennen en begrijpen. Andere oorzaken waren gebrekkige registraties, fouten in de computersystemen en het ontbreken van gegevens, bijvoorbeeld DBC-prijzen. Het duurde bijvoorbeeld ieder jaar lang tot er een akkoord met de zorgverzekeraars over volumes en prijzen van de DBC’s tot stand kwam. Hierdoor kwamen de prijzen pas laat in het lopende jaar voor de CMI beschikbaar. Aangezien de prijzen per zorgproduct jaarlijks sterk fluctueerden konden historische prijzen niet als referentie worden gebruikt. Dit verminderde de bruikbaarheid van het CMI aanzienlijk, aangezien het tot die tijd niet mogelijk was de financiële dekking per zorgproduct of patiëntengroep te bepalen. Andere belemmerende factoren waren de complexiteit van besluitvormingsprocessen, het ontbreken van noodzaak om de case-mix te veranderen, het ontbreken van beslissingsbevoegdheid, de aanhoudende complexiteit en de volatiliteit van de DBC-systeem, de bestaande organisatiestructuur / cultuur en juridische belemmeringen.

De niet-medische managers (Raad van Bestuur, managers bedrijfsvoering) gebruikten de CMI voor de (jaarlijkse) planning, control, interne legitimatie (Interne visitatiecommissie) en externe legitimatie (onderhandelingen met zorgverzekeraars). Het CMI werd uiteindelijk maar beperkt gebruikt voor de toekenning van budgetten (geld, capaciteit). De continue en drastische veranderingen in de landelijke DBC- productstructuur en de bijbehorende verkoopprijzen genereerden te veel onzekerheden om interne prestatiebudgettering op een verantwoorde manier in te voeren. Als gevolg hiervan besloot de Raad van Bestuur in 2012 om de plannen voor de interne budgetten te koppelen aan de DBC-productie op te geven. Hierdoor kon een belangrijk doel van de CMI niet worden bereikt en werd de noodzaak tot gebruik ervan verlaagd. Samengevat kan dus worden gesteld dat de doelstellingen van het CMI-project slechts gedeeltelijk zijn bereikt.

Het is moeilijk te bepalen wat exact de effecten van het CMI zijn geweest voor de gebruiker en de organisatie. Het ontwerp en de implementatie van het CMI was één uit een reeks maatregelen die door de Raad van bestuur werd genomen als antwoord op de toenemende concurrentie en financiële druk. Hierdoor kunnen we niet meten welke maatregel aan welk resultaat heeft bijgedragen en kunnen we daardoor geen hard bewijs leveren. Echter, gebaseerd op de uitgebreide evaluaties, kunnen we concluderen dat door het CMI de beschikbare informatie met betrekking tot patiëntengroepen aanzienlijk is toegenomen en verbeterd en dat deze informatie heeft bijgedragen aan de verschillende fasen van de strategische managementcyclus.

Hoewel de waargenomen effecten van de CMI verschilden per manager, kan worden geconcludeerd dat de CMI heeft bijgedragen aan de identificatie van mogelijke case-mix veranderingen, het verbeteren van de dialoog over patiëntenzorg, een stijging van kostenbewustzijn, een verbeterde registratie van diagnoses en zorgactiviteiten, een grotere waardering voor het werk van de managers, kostenbesparing en betere tarieven van DBC’s. Sommige respondenten meldden ook negatieve effecten van de CMI, zoals verwarring en discussie over de data, informatie-overload, selectief en onjuist gebruik.

Over het algemeen werd het CMI-project gezien als redelijk succesvol voor de gebruikers zelf, terwijl de meerderheid van de respondenten het CMI-project percipieerde als behoorlijk succesvol voor de organisatie. Redenen dat de respondenten de CMI succesvoller beschouwden voor de organisatie dan voor henzelf hebben waarschijnlijk betrekking op het feit dat zij het CMI bruikbaar vinden voor de hele organisatie en voor verschillende doeleinden, zowel in hun eigen divisie en daarbuiten. Bovendien was de algemene opvatting dat een CMI nodig was in de context van de onderhavige concurrentie en financiële druk. Per saldo werden de positieve effecten van het instrument zwaarder gewogen dan de negatieve effecten, maar het gepercipieerde succes van het CMI-project verschilde sterk per manager.

De onderzoeksperiode was een relevante contextuele factor voor deze casestudie, omdat het een belangrijke invloed had op het resultaat. Het onderzoek vond plaats net na de hervormingen in de gezondheidszorg, bestaande uit de invoering van een nieuwe bekostiging, vergoedingensysteem (DBC en DOT) en de liberalisering van de zorg. Het was een mix van een complexe interne omgeving en een chaotische buitenwereld. Verschillende organisatorische en omgevingsvariabelen waren dan ook zeer onstabiel en onvoorspelbaar in de loop van de tijd. Uiteindelijk is de marktwerking van de ziekenhuiszorg niet echt van de grond gekomen. Dientengevolge zijn de doelstellingen van het CMI veranderd tijdens het onderzoek, net als het basismateriaal voor het ontwerpen van het CMI, zoals de DBC-data, databronnen en definities. Deze factoren compliceerden het ontwerp van de CMI en impliceerden dat uiteindelijk sommige doelen van de CMI – zoals het daadwerkelijk maken van case-mix beslissingen en budgettering – niet volledig konden worden bereikt en onderzocht.