Vijf ziekenhuizen zijn in 2017 of 2018 overgegaan op Horizontaal Toezicht. In dit onderzoek is onderzocht hoe de samenwerkingsrelatie omtrent Horizontaal Toezicht tussen het ziekenhuis en de representerende zorgverzekeraar eruitziet. De samenwerking is geanalyseerd aan de hand van de factoren van een veelbelovende samenwerking (Mattessich and Johnson 2018). Uit het onderzoek blijkt dat er gedeelde positieve effecten en negatieve effecten van Horizontaal Toezicht door zorgverzekeraars en ziekenhuizen worden gesignaleerd. Daarnaast komen in het onderzoek ook verschillen in de samenwerkingsrelatie naar voren, waarbij de mate van vertrouwen is gekoppeld aan de mate van beheersing. Naast een positieve ontwikkeling van vertrouwen in de relatie op de interne beheersing laat het onderzoek ook zien dat er sprake kan zijn van een negatieve spiraal tussen vertrouwen en beheersing.

Horizontaal Toezicht, samenwerking, interorganisationele samenwerking, vertrouwen, zorg

De ervaringen van de eerste gebruikers van Horizontaal Toezicht in de zorg komen in dit artikel aan bod. Op basis van een analyse van de ervaringen worden enkele aanbevelingen gedaan. Zo laat het onderzoek zien dat invoering alleen succesvol kan plaatsvinden als ziekenhuizen intrinsiek gemotiveerd zijn om aandacht aan interne beheersing te besteden. Per ziekenhuis zijn meerdere zorgverzekeraars betrokken en uit het onderzoek blijkt dat afstemming van rollen en verantwoordelijkheden van deze zorgverzekeraars van belang is. Tot slot wordt de kans op een succesvolle invoering van Horizontaal Toezicht verhoogd door voorafgaand aan de invoering de opvatting over de rol van vertrouwen, het doel van Horizontaal Toezicht en verwachtingen over de invulling van het ‘control framework’ tussen partijen af te stemmen.

De gezondheidszorg is een miljardenpost in de Nederlandse begroting. De totale zorgkosten kwamen in 2017 uit op 97,1 miljard euro.¹ De zorgkosten stijgen al jaren. De stijging van de totale zorgkosten 2017 ten opzichte van 1999 is 129% (van 42,4 miljard euro naar 97,1 miljard euro).

Eén van de kostenposten in de zorg betreft de administratieve werkzaamheden rondom de registratie en declaratie van zorg. Binnen de medisch-specialistische zorg gaan jaarlijks ongeveer 150 miljoen declaraties van zorgaanbieders naar zorgverzekeraars en hierbij worden fouten gemaakt. Het controleren van de declaraties, het opnieuw indienen van declaraties bij fouten en de declaraties wederom controleren is een kostbare aangelegenheid (Ministerie van VWS 2018).

Om het proces van registreren en declareren efficiënter en effectiever te realiseren, ontstond in 2014 het initiatief om het proces van registreren en declareren te veranderen. De nieuwe werkwijze behelst dat in plaats van controle achteraf, de nadruk komt te liggen op de interne beheersing van dit proces bij de ziekenhuizen, zodat controle achteraf niet of nauwelijks meer nodig is. Dit initiatief is een nieuwe vorm van toezicht van zorgverzekeraars op ziekenhuizen: Horizontaal Toezicht. Horizontaal Toezicht is in 2017 landelijk geïntroduceerd als nieuwe samenwerkingsvorm in de zorg, specifiek in de ziekenhuiszorg. Het is een samenwerking tussen een ziekenhuis en een zorgverzekeraar op het gebied van rechtmatigheid, meer specifiek: een samenwerking omtrent het correct registreren en declareren van zorg.

De berichten in de media omtrent Horizontaal Toezicht zijn overwegend positief. Zo reikte minister Bruins, voormalig minister voor Medische Zorg en Sport, in april 2019 de ‘Horizontaal Toezicht Zorg’-vlag uit aan de eerste ziekenhuizen die Horizontaal Toezicht volledig hebben geïmplementeerd. Minister Bruins roemde het vertrouwen dat ziekenhuizen en zorgverzekeraars in elkaar hebben en benadrukte het positieve effect van Horizontaal Toezicht op de administratieve lastendruk. Er zijn echter ook minder positieve berichten over de nieuwe samenwerkingsvorm. De zorgverzekeraar zou te veel in the lead zijn en de onderlinge rolverdeling zou onduidelijk zijn.² Een aantal bestuurders heeft aangegeven dat Horizontaal Toezicht hen ‘door de strot wordt geduwd’.³

Vanwege het belang van de beheersing van administratieve lasten, de juiste besteding van zorggelden, de uit onderzoek bekende uitdagingen op het gebied van samenwerken en de mix van positieve en negatieve geluiden over Horizontaal Toezicht, wordt in dit onderzoek de huidige samenwerkingsvorm Horizontaal Toezicht geanalyseerd. De hoofdvraag van dit onderzoek luidt:

‘Hoe ziet de samenwerkingsrelatie omtrent Horizontaal Toezicht tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars eruit en welke aanbevelingen passen hierbij?’.

Het artikel is als volgt opgebouwd. In paragraaf 2 wordt het ontstaan van Horizontaal Toezicht beschreven. Paragraaf 3 gaat in op Horizontaal Toezicht specifiek voor de zorgsector. In paragraaf 4 wordt het theoretisch kader besproken van de factoren die van belang zijn voor een veelbelovende samenwerking. Paragraaf 5 omvat de onderzoeksmethode. In paragraaf 6 worden de resultaten van het onderzoek uiteengezet en geanalyseerd. Paragraaf 7 bevat de conclusie en discussie van het onderzoek en de daarvan afgeleide aanbevelingen.

Voor de evaluatie van Horizontaal Toezicht is het ontstaan van deze vorm van toezicht van belang. Veldhuizen and Kamerling (2009) noemen drie ontstaansredenen, te weten: (1) de horizontalisering van de samenleving, (2) de toegenomen aandacht voor corporate governance en compliance en (3) nieuwe gedragswetenschappelijke inzichten over het vormgeven van toezicht.

Horizontalisering in de vorm van toezicht is ontstaan in het domein van Belastingrecht. In 2005 is de Belastingdienst gestart met deze vorm van toezicht (Commissie Horizontaal Toezicht Belastingdienst 2012). Bij Horizontaal Toezicht van de Belastingdienst staat de eigen verantwoordelijkheid van organisaties en medewerkers centraal en is het uitgangspunt dat zowel de Belastingdienst als de belastingplichtige baat heeft bij een relatie gebaseerd op vertrouwen, in plaats van een relatie gebaseerd op repressieve controle met een forse administratieve last voor beide partijen (Commissie Horizontaal Toezicht Belastingdienst 2012). De essentie van Horizontaal Toezicht is volgens de Belastingdienst (2010, p. 2): ‘Hoe zorgen we er met elkaar voor dat het meteen goed is, in plaats van achteraf te kijken of het niet fout is gegaan’, waarbij de nadruk komt te liggen op de interne beheersingssystemen van de belastingplichtige om dit te realiseren. In plaats van de controle te richten op de aangifte verschuift het toezicht naar de opzet en werking van de beheersing, bij de belastingplichtige.

Terug naar de zorg. Zorgaanbieders moeten zich verantwoorden over de rechtmatigheid van de declaraties die zij hebben ingediend bij hun financier. In het geval van ziekenhuizen wordt deze verantwoording afgelegd aan zorgverzekeraars. De verantwoording over de rechtmatigheid heeft sinds 2012 de vorm van een zelfonderzoek (genaamd: de Handreiking). Een zelfonderzoek vindt plaats na een volledig jaar (achterafcontrole). In het zelfonderzoek zijn verschillende punten opgenomen in de vorm van regelgeving, waarbij een zorgaanbieder aantoont in hoeverre er per punt aan de regelgeving is voldaan.

De zorgsector zocht een manier waarop er meer aandacht zou komen voor het in-control zijn van zorgaanbieders (zelfregulerend vermogen) aan de voorkant van het proces, waarbij er minder aandacht nodig was voor controles op declaraties achteraf. De controles moesten anders vormgegeven worden vanwege de toegenomen controlelast voor zowel ziekenhuizen als zorgverzekeraars, op grond hiervan is Horizontaal Toezicht in de zorg geïntroduceerd (Wijnker and Kok 2015). De ambitie van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en Zorgverzekeraars Nederland was dat 80% van de Nederlandse ziekenhuizen per 2020 zouden zijn ingericht op Horizontaal Toezicht. Halverwege 2021 zijn er 42 van de 75 ziekenhuizen over op Horizontaal Toezicht (56%).

Horizontaal Toezicht in de zorg is gebaseerd op 10 principes die zijn weergegeven in Tabel 1. De eerste drie principes hebben betrekking op de wijze van samenwerking. Er moet sprake zijn van een gefundeerd vertrouwen tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar en andere ketenpartijen moeten ook kunnen steunen op Horizontaal Toezicht. Daarnaast moet worden geregeld wie de zorgverzekeraar representeert, om te voorkomen dat ziekenhuizen met meerdere zorgverzekeraars afspraken over Horizontaal Toezicht moeten maken. Er is sprake van een samenwerking tussen één zorgverzekeraar met één ziekenhuis. De zorgverzekeraars steunen hierbij op elkaar (het representatiemodel). Een zorgaanbieder heeft in het geval van Horizontaal Toezicht een representerende zorgverzekeraar. Deze zorgverzekeraar wordt ondersteund door een tweede zorgverzekeraar, die alle overige zorgverzekeraars vertegenwoordigt in de controle op de representerende zorgverzekeraar. De resterende principes gaan in op hoe interne beheersing moet worden vormgegeven binnen ziekenhuizen. Wanneer ziekenhuizen overgaan op verantwoording middels Horizontaal Toezicht, betekent dit dat er een verandering plaatsvindt van verantwoording gericht op gemaakte fouten (achteraf controle) naar een verantwoording gericht op het proces (inrichting aan de voorkant van het proces). Een ziekenhuis is volgens het landelijk projectteam Horizontaal Toezicht zorg ingericht op Horizontaal Toezicht wanneer (1) het control framework is ingericht en (2) er in samenwerking met een representerende zorgverzekeraar wordt verantwoord volgens het control framework.

Het control framework is een gestructureerd beheersingskader waarin de beheersingsdoelstellingen, de bijbehorende risico’s en beheersingsmaatregelen van een ziekenhuis worden opgenomen. Door vooraf relevante regels voor juiste declaratie overeen te komen, de bijbehorende risico’s te analyseren en te definiëren hoe het beste kan worden vastgesteld hoe het ziekenhuis presteert op de gedefinieerde regels, wordt de kans op onrechtmatige declaraties verminderd.

Wanneer er gewerkt wordt volgens het principe van Horizontaal Toezicht, controleren ziekenhuizen zelf of ze de regels op een juiste manier naleven. Wanneer dit niet het geval is, corrigeren de ziekenhuizen de fouten voordat declaratie aan de zorgverzekeraar plaatsvindt (Wijnker and Kok 2015). In samenspraak met de representerende zorgverzekeraar stelt het ziekenhuis een controleplan op waarin wordt beschreven op welke risico’s periodiek moet worden gecontroleerd en hoe deze controle moet worden uitgevoerd en hoe hierover moet worden gerapporteerd. Door de controle op fouten voor declaratie en niet na declaratie te laten plaatsvinden, krijgen zowel zorgaanbieder als zorgverzekeraar betrouwbaarder en sneller inzicht in de gerealiseerde zorgkosten (Ministerie van VWS 2018).

Om de onderzoeksvraag te beantwoorden en na te gaan hoe de samenwerking tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen verloopt en op basis hiervan tot aanbevelingen te komen, is gezocht naar onderzoek dat een zo breed mogelijk kader van aspecten die een rol spelen in succesvolle samenwerkingsrelaties bevat. In de wetenschappelijke literatuur staat het samenwerken van twee of meer organisaties bekend als ‘interorganisationele samenwerking’ (Levine and White 1961; Ring and Van de Ven 1994; Van der Meer-Kooistra and Vosselman 2000; Dekker 2004; Van Delden 2010; Dozy 2011). Uit verschillende onderzoeken blijkt dat interorganisationele samenwerking complex is (Huxham and Vangen 2000; Bryson et al. 2006), veel samenwerkingsrelaties niet slagen (Das and Teng 2000; Longoria 2005) en dat interorganisationele samenwerking negatieve effecten kan hebben zoals het ontstaan van conflicten, opportunisme of onethische praktijken (Oliveira and Lumineau 2019). Voor het onderzoek is gezocht naar onderzoek dat een overzicht geeft van factoren die bepalend zijn voor een succesvolle samenwerking tussen organisaties. Een recent uitgevoerde meta-analyse door Mattessich and Johnson (2018) beschrijft welke factoren duiden op een veelbelovende samenwerking. De onderzoekers hebben de factoren geclusterd naar factoren die betrekking hebben op de 1) omgeving van de samenwerkingsrelatie, 2) kenmerken van de samenwerkende partijen, 3) het proces en de wijze waarop de samenwerking is vormgegeven, 4) de wijze van communicatie tussen de samenwerkende partijen, 5) het doel van de samenwerking en 6) tot slot de kwaliteit en kwantiteit van de middelen die door de partijen worden ingezet. In Figuur 1 zijn de clusters met de onderliggende factoren weergegeven.

Figuur 1.

Theoretisch kader gebaseerd op Mattessich and Johnson (2018).

Vanwege het ontbreken van onderzoek naar en inzicht in de samenwerking tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars op het gebied van Horizontaal Toezicht in de praktijk, is gekozen voor een exploratief kwalitatief onderzoek.

Alle vijf de ziekenhuizen die in 2017 en/of 2018 Horizontaal Toezicht hebben geïmplementeerd en middels Horizontaal Toezicht hebben verantwoord en de daar aan gekoppelde representerende zorgverzekeraar zijn weergeven in Tabel 2.

De ziekenhuizen die in 2019 Horizontaal Toezicht hebben geïmplementeerd en zich middels Horizontaal Toezicht voor de eerste keer in 2019 en verder verantwoorden zijn buiten de scope van dit onderzoek gehouden omdat er nog geen sprake is van een volledig Horizontaal Toezicht-jaar van zowel implementatie als verantwoording. Het is mogelijk dat de ziekenhuizen die in dit onderzoek zijn betrokken, niet alleen in het geval van Horizontaal Toezicht koploper zijn. De vooruitstrevendheid van deze ziekenhuizen kan mogelijk van invloed zijn op de bevindingen omdat deze ziekenhuizen de interne organisatie sowieso beter op orde hebben dan de ziekenhuizen die in een later stadium overgaan op Horizontaal Toezicht. In totaal zijn er 13 semigestructureerde interviews afgenomen. Negen interviews met medewerkers van de ziekenhuizen en vier interviews met medewerkers van de representerende zorgverzekeraars. De interviews hebben plaatsgevonden op de werklocatie van de participant. Dit heeft gezorgd voor een vertrouwde omgeving tijdens het afnemen van de interviews. De interviews duurden tussen de 36 en 72 minuten. De op het theoretisch kader gebaseerde vragenlijst die als leidraad is gebruikt voor de interviews is opgenomen in bijlage 1. Van elk ziekenhuis of zorgverzekeraar zijn medewerkers geïnterviewd waarvan op voorhand duidelijk was dat hij of zij betrokken is bij Horizontaal Toezicht. De functies die uiteindelijk betrokken zijn bij dit onderzoek zijn in het geval van de ziekenhuizen: manager financiën en control, manager financiële en zorgadministratie, zorg controller en projectleider Horizontaal Toezicht. In het geval van de zorgverzekeraars zijn de functies: projectleider/manager (Horizontaal) Toezicht en specialist kostenbeheersing. De afgenomen interviews zijn volledig uitgewerkt en gecodeerd op basis van de 22 factoren voor een veelbelovende samenwerking, waardoor de samenwerkingsrelatie op zich beter kan worden begrepen: welke factoren worden herkend in de interviews en hoe uit zich deze factor in de samenwerking.

De belangrijkste resultaten van dit onderzoek zijn uiteengezet aan de hand van de zes categorieën voor een veelbelovende samenwerking (Figuur 1). Vervolgens zijn deze resultaten geanalyseerd.

Uit de onderzoeksresultaten blijkt dat de onderzochte samenwerkingsrelaties positieve overeenkomsten, gedeelde uitdagingen en ook verschillen kennen.

De hoofdvraag van het onderzoek luidt: ‘Hoe ziet de samenwerkingsrelatie omtrent Horizontaal Toezicht tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars eruit en welke aanbevelingen passen hierbij?’. Het onderzoek beschrijft op zes categorieën hoe de samenwerking wordt beleefd bij partijen die Horizontaal Toezicht ten tijde van het onderzoek hebben ingevoerd. Het onderzoek laat zien dat gedeeld wordt dat Horizontaal Toezicht voordelen heeft opgeleverd in de vorm van minder fouten en een betere beheersing. Ook heeft het Horizontale Toezicht voor meer onderling begrip gezorgd. Maar er worden ook nadelen en uitdagingen met betrekking tot het stelsel van Horizontaal Toezicht onderkend. Het onderzoek laat zien dat het invulling geven aan het principe van de vertegenwoordiging (representatie) van de zorgverzekeraars naar het betreffende ziekenhuis problemen met zich meebrengt. Ook komen in het onderzoek verschillen tussen de samenwerkingsrelaties naar voren. Er bestaan verschillen van opvatting tussen partijen over de doelstelling en mate van zekerheid die de interne beheersing moet opleveren en over de kosteneffectiviteit van deze vorm van toezicht. Discussies over doelstelling van het toezicht en het ervaren van toezicht als zeer belastend sluit aan bij bestaand onderzoek waarbij er twijfel is of de voordelen opwegen tegen de nadelen (Van Erp et al. 2008; Oerlemans and Innemee 2013). De vereiste fundering voor het vertrouwen betekent dat de ziekenhuizen een uitgebreid formeel control framework moeten hebben ingericht, wat als zeer belastend wordt ervaren en kostbaar is. Het kan worden gezien als een uiting van geïnstitutionaliseerd wantrouwen, waarbij de “gedachte dat de maatschappelijke waarborg van kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid niet meer vanzelfsprekend is” (WRR 2004, p. 186).. Het verschuiven van controle op de rechtmatigheid van een verantwoording, naar controle op basis van hoe de ziekenhuizen via een ‘control framework’ de beheersing hebben opgezet, betekent niet dat door deze systematiek het wantrouwen wordt vervangen door vertrouwen. Het kan leiden tot wat Williamson (1993) ‘calculated trust’ noemt, wij vertrouwen de andere partij alleen als we dusdanige zekerheden hebben dat ze te vertrouwen zijn. Uit het onderzoek komt naar voren dat het van grote importantie is dat ziekenhuizen het belang van interne beheersing onderschrijven en dat het control framework niet alleen een effectieve wijze is om dit te realiseren, maar dat ook de inspanning in relatie staat tot dit resultaat.

Zo kan uit het onderzoek worden afgeleid dat Horizontaal Toezicht positief wordt ervaren indien er sprake is van een goede interne beheersing van de zorgaanbieder en er onderling vertrouwen in de samenwerkingsrelatie bestaat. Het onderzoek is een voorbeeld van de in de literatuur gesignaleerde wisselwerking tussen ‘control’ en ‘trust’ (Vosselman and Van der Meer-Kooistra 2009). Ziekenhuizen met een kwalitatieve hoogwaardige interne beheersing krijgen en voelen het vertrouwen van de zorgverzekeraar. Vosselman en Van der Meer-Kooistra (2009) noemen dit het ontwikkelen van een vorm van dik vertrouwen ‘thick trust’. Het onderzoek laat echter ook voorbeelden van een meer negatieve spiraal zien, waar het lijkt dat er van de zorgverzekeraars meer een vorm van ‘calculated trust’ aanwezig is. Bij tekortkomingen in de interne beheersing vermindert het vertrouwen. De nadruk wordt door de verzekeraar gelegd op het verantwoorden over de oorzaken van de tekortkomingen en dit leidt vervolgens tot minder vertrouwen en tot meer terughoudendheid in het delen van informatie bij de ziekenhuizen. Het onderzoek laat hiermee zien hoe belangrijk het is om een gedeelde opvatting over het waarom (doelstelling en mate van zekerheid) en de wijze van invulling (het control framework) voor zowel de interne beheersing van het ziekenhuis als voor de verantwoording naar de zorgverzekeraars te hebben.

Op basis van het onderzoek zijn er vijf aanbevelingen geformuleerd, vier aanbevelingen die gerelateerd zijn aan de relatie tussen vertrouwen en interne beheersing en een laatste aanbeveling die aansluit op het representatieprincipe.

• 1. Wees voor implementatie van Horizontaal Toezicht overtuigd van het belang van Horizontaal Toezicht voor de organisatie.

In de samenwerkingsrelaties waar voldoende vertrouwen wordt ervaren, is er volgens beide partijen sprake van een goede interne beheersing van het ziekenhuis. De vertrouwensrelatie lijkt te zijn ontstaan door de intrinsieke motivatie van het ziekenhuis voor het beheersen van de interne organisatie. De zorgaanbieder neemt de lead in het ontwikkelen van gedegen beheersingsmaatregelen en fouten- en impactanalyses. Het advies voor ziekenhuizen is om pas over te gaan op Horizontaal Toezicht wanneer er voldoende intrinsieke motivatie is om risico’s te beheersen aan de voorkant van het proces. Horizontaal Toezicht implementeren omdat het een landelijke ambitie of een ‘hype’ is, zal ziekenhuizen onvoldoende motiveren om efficiënter en effectiever de interne organisatie te beheersen.

• 2. Ontwikkel (meer) vertrouwen door constructieve communicatie

Een belangrijke factor voor een veelbelovende samenwerking is het vertrouwen van de ene partij in de andere partij en vice versa.

Om vertrouwen op te bouwen moeten de partijen relevante informatie open en eerlijk delen (Sako 1997; Bstieler 2006; Mattessich and Johnson 2018). Wanneer zorgaanbieders relevante informatie durven te delen met de zorgverzekeraar, wordt transparantie bevorderd. Zorgaanbieders zijn hier vanuit historisch perspectief wat terughoudend in vanwege de financiële impact van het delen van fouten. Het is echter niet te vermijden dat het vertrouwen in de samenwerking af en toe op de proef wordt gesteld door fouten. Het is belangrijk hoe wordt omgegaan met deze verstoring van het vertrouwen. Uit onderzoek (Six 2010) blijkt dat het belangrijk is dat de toezichthouder, in dit geval de zorgverzekeraar, niet direct oordeelt, maar in plaats daarvan de zorgaanbieder om toelichting vraagt. De manier waarop de toelichting gevraagd wordt is van grote invloed op de ervaring van de zorgaanbieder. Het is belangrijk dat de toelichting op een constructieve manier wordt gevraagd.

De reactie en houding van de zorgaanbieder is ook belangrijk, die moet evenwel constructief en open zijn. Wanneer de zorgaanbieder niet constructief reageert, kan dit ervoor zorgen dat het wantrouwen bij de zorgverzekeraar toeneemt.

Wanneer er fouten worden gemaakt, winnen zorgaanbieders het vertrouwen van zorgverzekeraars door proactief een gedegen fout- en impactanalyse alsmede een verbeterplan voor de toekomst op te leveren. Dit vraagt tegelijkertijd van zorgverzekeraars dat ze zorgaanbieders niet direct ‘straffen’ voor hun fouten. ‘Straffen’ kan bijvoorbeeld door zorgaanbieders fouten met terugwerkende kracht te laten corrigeren en daar financiële impact aan te verbinden. Een andere vorm van ‘straf’ is (onnodig) argwaan houden bij de hervatting van de samenwerking. Als zorgverzekeraars de ruimte geven aan zorgaanbieders voor het opstellen van een verbeterplan zorgt dit voor een toenemend vertrouwen.

• 3. Kom een concreet doel en een gedeelde visie overeen

Een concreet doel van Horizontaal Toezicht ontbreekt omdat het onduidelijk is welke scope het doel heeft. Is het doel het versturen en ontvangen van een rechtmatige factuur? Of het hebben van een gedegen interne organisatie waar het sturen van een rechtmatige factuur een onderdeel van is? De scope van beide doelen is anders, waardoor de ‘bemoeienis’ van de zorgverzekeraar ook anders kan worden geïnterpreteerd. Het advies is om het gezamenlijk eens te worden over het doel van Horizontaal Toezicht. Wanneer wordt samengewerkt op basis van gedeelde doelen, is helder waarom wordt samengewerkt.

De visie op Horizontaal Toezicht verschilt. Is Horizontaal Toezicht ‘het’ toezichtinstrument voor een zorgverzekeraar of ‘een’ instrument? Dit verschil in visie maakt dat sommige zorgverzekeraars Horizontaal Toezicht ervaren als de vervanging van de materiële controles, die ingezet worden wanneer er aanleiding is tot controle. Niet wanneer er geen aanwijzingen zijn voor fouten. Horizontaal Toezicht kan ook worden gezien als ‘het’ instrument, dat ingezet wordt ongeacht of er aanleiding voor is. De visie is in theorie concreet geformuleerd maar blijkt in de praktijk onduidelijk. De verschillen in visie maken dat er tussen zorgverzekeraars verschillen ontstaan in de gevraagde mate van zekerheid. Het advies is gezamenlijk overeen te komen wat de visie is op Horizontaal Toezicht. Hoe helderder de verwachtingen zijn over Horizontaal Toezicht, hoe beter betrokkenen begrijpen wat er gedaan moet worden en hoe groter de kans dat ze dat ook werkelijk doen.

• 4. Definieer gefundeerd vertrouwen

De samenwerkende partijen zijn het eens over de noodzaak van ‘gefundeerd’ vertrouwen. Over wat de fundering van het vertrouwen moet zijn, is echter onvoldoende consensus. Wat op basis van dit onderzoek nodig lijkt voor een goede fundering is een door de zorgaanbieder goed ingericht control framework dat is afgestemd met de zorgverzekeraar. Beheersingssystemen en de verantwoording daarover versterken het vertrouwen omdat het werkt als een garantiebewijs aan de toezichthouder voor een goede interne beheersing (Van Erp et al. 2008; Goo et al. 2009; Six 2010). Het is daarbij van belang dat wordt bediscussieerd wat wel en wat niet tot de scope van Horizontaal Toezicht hoort. Hoe ver moeten zorgaanbieders en zorgverzekeraars gaan om voldoende zekerheid te krijgen over de rechtmatigheid van de registratie en facturatie? En wat is voldoende zekerheid? Het is van belang dat er wordt overeengekomen wat noodzakelijk is voor Horizontaal Toezicht en wanneer men het doel voorbijgaat. Het advies is om gezamenlijk (zorgaanbieder en zorgverzekeraar) de benodigde ‘fundering’ van vertrouwen te definiëren. Wat is er nodig voor een goede fundering en staat dit in verhouding tot het te bereiken doel?

• 5. Creëer duidelijkheid over rollen en verantwoordelijkheden

De rolverdeling tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder en tussen de representerende zorgverzekeraar en de tweede zorgverzekeraar is onvoldoende duidelijk. De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor het opstellen van een control framework en de representerende zorgverzekeraar functioneert als een klankbord. Het advies is om in de praktijk duidelijkheid te scheppen over rollen en verantwoordelijkheden (wat verwachten we van elkaar in de mate van betrokkenheid).

Er zou bij Horizontaal Toezicht één aanspreekpunt vanuit de zorgverzekeraars moeten zijn. Er is echter niet in alle samenwerkingsrelaties sprake van contact met één zorgverzekeraar, waardoor zorgaanbieders soms gewenst of ongewenst met twee zorgverzekeraars aan tafel zitten. Het betrekken van de tweede verzekeraar aan het begin van het proces (benoemen risico’s, opstellen control framework etc.) kan ervoor zorgen dat de tweede zorgverzekeraar meer vertrouwen heeft in de werkzaamheden van de zorgaanbieder. Ze leren elkaar in een eerder stadium goed kennen. Het feit dat het betrekken van de tweede zorgverzekeraar niet op voorhand is ‘afgesproken’, zou geen reden moeten zijn om dit in het belang van het proces, toch te doen.

In het uitgevoerde onderzoek stond de samenwerkingsrelatie bij het ingevoerde Horizontale Toezicht centraal. Het onderzoek laat zien dat door de partijen vragen worden gesteld of de voordelen van het Horizontale Toezicht opwegen tegen de kosten. Het uitgevoerde onderzoek is niet ingegaan op in hoeverre Horizontaal Toezicht tot meer tijdsbesteding heeft geleid, in hoeverre accountantskosten hierdoor zijn veranderd en hoe groot de naar voren gebrachte mogelijke voordelen waren. Een aanleiding voor het invoeren van Horizontaal Toezicht was de toegenomen administratieve lasten. Een vervolgonderzoek dat ingaat in hoeverre Horizontaal Toezicht tot verhoging of verlaging van maatschappelijke kosten heeft geleid is derhalve zeer wenselijk.

Ziekenhuizen

• Wat was de motivatie van het ziekenhuis om Horizontaal Toezicht te implementeren?
• Wat is het doel van Horizontaal Toezicht?
• Kun je/kunt u de samenwerking tussen het ziekenhuis en de zorgverzekeraar omschrijven?
• Hoe verloopt de samenwerking op dit moment?
• Wat gaat er goed?
• Wat verdient aandacht?
• Is er iets dat ik niet heb gevraagd maar dat je/u wel wilt delen?

Zorgverzekeraars

• Wat was voor jullie de motivatie voor Horizontaal Toezicht?
• Wat is het doel van Horizontaal Toezicht?
• Kun je/kunt u de samenwerking tussen het ziekenhuis en de zorgverzekeraar omschrijven?
• Hoe verloopt de samenwerking op dit moment?
• Wat gaat er goed?
• Wat verdient aandacht?
• Is er iets dat ik niet heb gevraagd maar dat je/u wel wilt delen?