HRO-theorievorming is ontstaan naar aanleiding van de Normal Accident Theory (NAT) van Perrow (1999). Perrow (1999; 2011) stelt dat bij het werken met bepaalde technologieën de interacties tussen deelprocessen dusdanig complex en strak gekoppeld zijn, dat het gebeuren van ongelukken of incidenten als “normaal” moet worden beschouwd.

Perrow (1999) onderscheidt twee uitersten: lineaire en complexe systemen. Het draait bij complexiteit om de onverwachte volgorde van de deelprocessen (bewerkingsfasen) en de beperkte mate waarin ze (in geval van een calamiteit) geïsoleerd kunnen worden. Het gaat hierbij overigens niet om de technische complexiteit van de deelprocessen. In lineaire systemen staat de volgorde vast en zijn de deelprocessen goed te isoleren. Een voorbeeld van een lineair systeem is de productie van medicijnen of vliegtuigen. Sommige deelprocessen zijn hierbij wel degelijk technisch complex, maar de producten in bewerking volgen een vaststaande route en er zijn weinig tot geen onverwachte interacties tussen de deelprocessen onderling. De afwezigheid hiervan maakt het goed mogelijk om de individuele deelprocessen te isoleren (letterlijk: van elkaar los te koppelen). Dit staat in contrast met de systemen die door Perrow als complex worden beoordeeld. Er treden hier interacties tussen deelprocessen op waarvan niet te voorspellen is in welke volgorde de deelprocessen plaats zullen vinden en daarbij zijn de deelprocessen (in het geval van een calamiteit) niet eenvoudig van elkaar los te koppelen. Een kerncentrale is een goed voorbeeld van een complex, strak gekoppeld systeem.

Organisaties met een losse koppeling hebben meer ruimte om te reageren en bij te sturen in het geval van “schokken” en “verstoringen” (Perrow 1999). Een voorbeeld is het onderscheid tussen een railtransporteur en een postbedrijf. De railtransporteur wordt gekenmerkt door strakke koppelingen: het station waarvan men vertrekt is van directe invloed op de mogelijke vervolgbestemming(en). Bij verstoringen zijn slechts beperkte afwijkingen van het proces mogelijk over het spoor. Dit in tegenstelling tot een organisatie met losse koppelingen. Hierbij valt te denken aan een postbedrijf. Bij verstoringen in de bezorging zijn er veel meer mogelijkheden om af te wijken van het proces en het probleem op te lossen.

De mate van complexiteit en koppeling resulteert in de invulling van “Perrow’s diagram”. Figuur 1 laat voorbeelden zien van organisaties die hierin verschillen; het zijn de originele voorbeelden genoemd door Perrow (1999): Postoffice, railtransport, university en nuclear plant. Deze voorbeelden zijn verder uitgebreid met diverse organisaties door Shrivastava et al. (2009).

Figuur 1.

Voorbeelden van typen organisaties in Perrow’s diagram. Bron: overgenomen van “Normal accident theory versus high reliability theory”, door Shrivastava S, Sonpar K, Pazzaglia F, 2009, Human relations, 62(9), p. 1361.

Naar aanleiding van de NAT van Perrow (1984) zijn twee literatuurstromingen ontstaan, die beide dezelfde basis kennen (Perrow), maar een andere invalshoek hebben. De theorie van de HRO’s (hoog betrouwbare organisaties) en die van HRO (hoog betrouwbaar organiseren). In 1984 start Roberts het eerdergenoemde onderzoek (Berkeley) naar drie typen organisaties: een kerncentrale, een organisatie van vliegdekschepen en die van een luchtverkeersleiding. Deze organisaties worden door Roberts (1993) geclassificeerd als complex en strak gekoppeld, onder de argumentatie van Perrow’s NAT. Roberts stelt dat bij dit type organisaties (HRO’s) pas onderzoek plaatsvindt nadat ongelukken hebben plaatsgevonden. Het onderzoek vindt vaak plaats in een getraumatiseerde organisatie, waarbij met terughoudendheid tegenover de onderzoekers wordt gehandeld (Roberts 1993). Deze aanpak “achteraf” bemoeilijkt de kennisvorming met betrekking tot HRO’s. De Berkeley onderzoeksgroep richtte zich in eerste instantie op de vraag hoe fouten voorkomen kunnen worden en zodoende de risico’s kunnen worden gemitigeerd (Rochlin et al. 1987; Rochlin 1993; La Porte 1996). In het onderzoek kwam men tot de conclusie dat HRO’s meer doen dan de fouten voorkomen en risico’s mitigeren. De onderzochte organisaties presteren bovengemiddeld op concepten als operationele veiligheid. De operationele veiligheid houdt meer in dan alleen veilige statistieken, maar richt zich ook op het anticiperen op wat er fout zou kunnen gaan tijdens de werkzaamheden. Een dergelijke veiligheidscultuur is van belang voor het bereiken van de HRO-kenmerken. Deze organisaties hebben duidelijke organisatiestructuren (besluitvorming), uitgeschreven procedures, training van personeel, een sterke discipline en de neiging tot bescherming van invloeden op de eigen omgeving (De Bruine 2018).

Parallel aan Roberts werd onderzoek gedaan naar hoog betrouwbaar organiseren (HRO) door Weick and Sutcliffe (2011a). Zij stellen dat in deze organisaties anders wordt gehandeld en gedacht en richten zich op het begrijpen van het succes van organisaties die het zich niet kunnen veroorloven om fouten te maken. Merk op dat in deze benadering organisaties worden onderzocht waar (nog) geen incidenten hebben plaatsgevonden. ‘Other people who had examined these organisations were struck by their unique structural features. We saw something else: These organisations also think and act differently.’ (Weick and Sutcliffe 2001, p. xiii).

Onderzoek naar het denken en handelen in organisaties resulteert in een ander concept dan wanneer gekeken wordt naar specifieke structurele kenmerken van een organisatie. Weick et al. (1999) benadrukken dat bij het denken en handelen ‘mindfulness’ centraal moet staan om tot hoog betrouwbaar organiseren te komen. Om in een complexe omgeving tot betrouwbare resultaten te komen is het van belang dat geanticipeerd wordt op gebeurtenissen die niet mogen plaatsvinden. Dit is tegennatuurlijk: de mens gaat op zoek naar bevestigende signalen in plaats van signalen die ontkrachten wat men meent te weten (Weick and Sutcliffe 2001). Dit staat bekend als de “confirmation bias”. Weick et al. (1999) merken daarbij op dat niet op alles kan worden geanticipeerd en dat anticipatie alleen niet voldoende is voor hoog betrouwbare resultaten. Het tweede concept dat zij hiervoor noodzakelijk achten, betreft het beperken van de effecten van een onverwachte situatie.

Anticipatie en het beperken van de effecten vormen de basis voor de vijf principes van hoog betrouwbaar organiseren (HRO). Deze principes zijn weergegeven in tabel 1.

Tot slot aandacht voor de relatie met het vakgebied risicomanagement (Enterprise Risk Management, ERM) dat de laatste twintig jaar een stormachtige ontwikkeling heeft doorgemaakt. Net als HRO is risicomanagement in veel organisaties een manier om daar waar mogelijk voorbereid te zijn op onverwachte gebeurtenissen die de reguliere bedrijfsvoering verstoren. Kaplan and Mikes (2012) beschrijven in dit verband drie soorten risico’s die ook herkenbaar zijn voor HRO’s:

• Preventable risks zijn (vooral interne) risico’s die de organisatie kan voorkomen dan wel mitigeren.
• Strategy risks zijn de risico’s die een organisatie bewust accepteert om de strategie te realiseren. De afweging tussen risico’s en resultaat wordt hier genomen en waar mogelijk wordt de impact van de risico’s verkleind. Het begrip risk appetite staat hierbij centraal: dit is de mate waarin de ondernemer bereid is om de mogelijk (incidentele) negatieve uitkomsten van de strategische risico’s die onlosmakelijk horen bij het businessmodel, te accepteren.
• External risks zijn risico’s waarop een organisatie geen invloed kan uitoefenen. Hieronder vallen onder meer natuurrampen en macro-economische omstandigheden.

Het kenmerkende verschil tussen beide vakgebieden is de combinatie risk appetite en betrouwbaarheid. De risk appetite voor risico’s die de betrouwbaarheid bedreigen is nul in een HRO. Er geldt letterlijk een “zero tolerance” beleid voor dit soort risico’s. Dit laatste is niet het geval in niet-HRO’s: zij kunnen op grond van hun businessmodel en risk appetite besluiten om minder betrouwbaar te organiseren. HRO is in essentie een aanvulling op ERM: het ondersteunt het risicomanagement in die gevallen “waar het echt foutloos móet”. Zie Petterson Gould (2021) voor een verdere uitwerking van de positie van risicomanagement ten opzichte van aanpalende vakgebieden.

De cultural controls in het MCS van Malmi en Brown worden onderverdeeld in drie typen: value-based controls, symbol-based controls en clan controls. De value-based controls zijn ontleend aan het beliefs systeem van de Levers of Control van Simons. Aan de hand van de gestelde kernwaarden in het beliefs systeem worden medewerkers aangenomen met gelijkende waarden of die zij passend achten. De symbol-based controls bestaan uit controls waarmee de organisatie haar cultuur zichtbaar ontwikkelt (Schein 2010), bijvoorbeeld aan de hand van werkplekinrichting of dresscodes. Ten slotte bevat het MCSP nog clan controls. Dit is een vorm van sociale beheersing: door deze controls worden de verschillen tussen de organisatie en individuele doelstellingen, normen en waarden gereduceerd (Ouchi 1979). Dit vindt veelal plaats door rituelen en tradities en wordt dan ook wel samengevat als “control by tradition”. Tot slot dient opgemerkt te worden dat Merchant and Van der Stede (2017) bij hun Objects of Control (OoC) een onderscheid maken tussen cultural controls die vooral gericht zijn op mutual monitoring, en personnel controls die gericht zijn op self monitoring. Bij de laatste spelen werving, selectie, opleiding en job design een belangrijke rol. Malimi en Brown scharen deze personnel controls onder hun definitie van cultural controls.

Planning controls worden gezien als een ex ante vorm van control: voordat de activiteiten plaatsvinden, stelt de organisatie de doelstellingen vast. Malmi and Brown (2008) onderscheiden hierbij twee niveaus. Het eerste niveau betreft de langetermijnplanning, waarbij strategische doelen worden gesteld, denk hier vanuit controlperspectief bijvoorbeeld aan investeringsbeslissingen (capital budgeting). Het andere niveau is action planning, hier stelt men de (tactische) doelen op de korte termijn van maximaal 12 maanden vast. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de jaarlijkse budgetcyclus (operational budgeting).

Cybernetic controls worden onderverdeeld in vier typen. Het eerste type betreft budgetten die in veel organisaties belangrijk zijn als stuurmechanisme voor het behalen van organisatie­doelstellingen. Het budget dient primair voor de allocatie van middelen van de organisatie om de doelen te behalen, maar vaak bevat het budget ook min of meer uitdagende targets, die gebruikt worden om de werkelijke prestatie tegen af te zetten en aldus te kunnen evalueren. Het tweede type cybernetic control betreft financiële prestatiemaatstaven die ook gericht zijn op de beïnvloeding van het gedrag van medewerkers maar die niet zijn opgenomen in een budget. Niet-financiële maatstaven zijn het derde type, een voorbeeld hiervan is klanttevredenheid. Het vierde type betreft de hybride maatstaven; hierbij wordt een combinatie gebruikt van financiële en niet-financiële maatstaven, een voorbeeld is de Balanced Scorecard (Kaplan and Norton 1992).

Dit onderdeel van het MCSP wordt veelal gekoppeld aan de cybernetic controls, maar Malmi en Brown (2008) beargumenteren dat het separaat moet worden opgenomen, aangezien beloningen ook los van cybernetic control kunnen plaatsvinden.

De administrative controls zijn de meer formele controls waarmee het gedrag van medewerkers kan worden gestuurd. De administrative controls worden onderverdeeld in drie typen. De governance structuur geeft aan hoe de managementstructuur en samenstelling is. Ook zijn hier de formele verantwoordelijkheden en autoriteit geregeld (Abernethy and Chua 1996). Het tweede type is organisatiestructuur; managers hebben invloed op hoe de organisatie is gestructureerd en zodoende kunnen zij het gedrag van de medewerkers sturen. Dit moet onder andere zorgen voor minder afwijkend en voorspelbaarder gedrag (Flamholtz 1983). Het derde type zijn de policies en procedures van de organisatie. Deze kunnen worden gelinkt aan de action controls van Merchant and Van der Stede (2017) en het boundary-systeem van Simons (1995).

Zoals gezegd, zal het MCSP van Malmi en Brown centraal staan in het vervolg van dit onderzoek. Daarbij moet wel opgemerkt worden dat dit MCSP geen expliciete aandacht besteedt aan Simons’ ideeën met betrekking tot interactive control. Dit wordt opgevangen door, waar nodig, ook interactive control in de analyse op te nemen.

Diverse auteurs merken op dat cultural controls nadrukkelijk aanwezig zijn bij de start-upfase van de onderneming, zie bijvoorbeeld Dávila (2005). Er is in deze fase vaak nog geen sprake van formele planning en ook de administrative controls zijn nauwelijks ontwikkeld. Samagaio et al. (2018) vatten dit als volgt samen: …”start-ups use simple control mechanisms and few or even no formal MCS” (p. 1). Macintosh and Quattrone (2011) gaan nog verder door te zeggen dat “…early stage organizations neglect administrative practices and controls”. Pas in de groei- en rijpheidsfase worden deze onderdelen van het MCSP nader ingevuld. Ditzelfde geldt voor clan control; deze vorm van “control by tradition” zal gezien zijn aard pas in oudere organisaties zijn vorm krijgen.

In het MCS van een HRO speelt cultural control een belangrijke rol: Weick (1987) gaf al aan dat cultuur wellicht zelfs cruciaal is voor het verkrijgen van goede administrative control in high risk-organisaties. Zoals eerder opgemerkt, komen Cantu et al. (2020) tot het oordeel dat de cultuur van een organisatie de ‘lijm’ vormt tussen de vijf principes om tot mindfulness te komen en zodoende een betrouwbare organisatie. Hieronder wordt ingegaan op deze vijf principes: leiderschap, individuele verantwoordelijkheid, lerende organisatie, training en competentie, communicatie. Zie ook Vogus and Welbourne (2003), Youngberg (2004), Lekka (2011), Saunders et al. (2016).

Het inrichten van elk management controlsysteem begint met het bepalen van de strategie van de organisatie, ofwel de langetermijnplanning. Dit is voor een HRO niet anders. Tolk et al. (2017) merken daarbij op dat het gedachtegoed van HRO ook een strategie op zichzelf kan zijn. Het is dan van belang, net als bij een “gewone” strategie, dat het topmanagement de principes van HRO consequent uitdraagt naar de organisatie. Dit consequent “uitdragen van de strategie” is niet vanzelfsprekend; onderzoek van Sull et al. (2018) laat zien dat hier belangrijke uitdagingen zijn weggelegd voor het topmanagement.

In de studie naar de foutmarge bij productieteams van Mitropoulos and Cupido (in Enya et al. 2009), bleek dat de hoog betrouwbare productieteams een duidelijke strategie kenden. Deze concentreerde zich op het voorkomen van fouten en het minimaliseren van nabewerkingen van het product. De betrouwbaarheid van de output was hoger bij deze teams, en de kans op ongelukken was kleiner.

Naast de langetermijnplanning onderscheiden Malmi and Brown ook de kortetermijnplanning. Hier moet opgemerkt worden dat HRO-theoretici sceptisch zijn ten opzichte van dit type formele planning controls, zoals bijvoorbeeld de jaarlijkse budgetcyclus. Weick and Sutcliffe (2011b) beargumenteren dat een planning niet kan anticiperen op alles wat er kan gebeuren. Dit ligt in de kern van de theorie van het onverwachte. Sterker nog, een planning zorgt ervoor dat de opmerkzaamheid van de organisatie verlaagd wordt. Een planning bevat verwachte situaties, men zal op zoek gaan naar bevestiging (confirmation bias) en het beperkt de anticipatie en improvisatie. McDonald (2006) bevestigt de gedachten van Weick and Sutcliffe en stelt dat het hebben van een planning bijdraagt aan een verminderde anticipatie en kan leiden tot reactief gedrag. Het ontbreken van een planning moedigt de toewijding aan veerkracht aan.

Cybernetic control wordt minder belicht vanuit de HRO-literatuur. De aandacht gaat voornamelijk uit naar de organisatiecultuur (zie 4.1) en de administrative controls (4.5). Een mogelijk verklaring kan zijn dat de HRO-literatuur veelal onderzoek in not-for-profitorganisaties betreft. Deze hebben van nature een minder zwaar accent op financiële regelkringen als bijvoorbeeld de jaarlijkse budgetcyclus. Daarbij werd eerder al opgemerkt dat HRO en budgetten eigenlijk niet goed samengaan (4.2). Toch zijn er in de literatuur wel pogingen gedaan om de voortgang op de HRO-principes periodiek te meten (in lijn met een financiële regelkring). Tolk et al. (2017) hebben daartoe het HRO Strategic Measurement Framework (HSMF) ontwikkeld. De auteurs hebben hierbij per principe de strategische doelstelling bepaald en de bijbehorende prestatiemaatstaven, targetindicaties, en hoe de resultaten gemeten kunnen worden. Dit raamwerk is overigens gebaseerd op de Balanced Scorecard van Kaplan and Norton (2001). Tolk et al. (2017) geven daarbij wel aan dat dit een algemeen raamwerk is: de HRO moet zelf invulling geven aan de doelen, indicatoren, targets, en initiatieven om het raamwerk passend te maken voor de organisatie.

Er zijn aanwijzingen dat beloningen een positieve invloed kunnen hebben op de veiligheidsprestaties van de organisatie, zie bijvoorbeeld Sulzer-Azaroff et al. (1994) en Geller (1999). Cooper (2001) beargumenteert daarbij dat de doelstellingen waaraan de beloning is gekoppeld, zich moeten richten op de versterking van de veiligheidscultuur. Deze doelen moeten daarbij uitdagend maar haalbaar zijn (Merchant et al. 2003). Niet haalbare doelen zullen een negatief effect hebben op de motivatie van de medewerker (Locke and Latham 2006). Ten tweede moet de medewerker beschikken over de juiste competenties om de doelen te kunnen behalen (Bonner and Sprinkler 2002). Dit wordt bevestigd in het recentere onderzoek van De Velde Harsenhorst and Van de Ven (2015): doelen voor veiligheid moeten uitdagend, herkenbaar en relevant zijn willen zij succesvol worden gekoppeld aan de individuele beloningssystematiek.

Een kanttekening moet worden geplaatst bij het invoeren van beloningssystemen, aangezien deze ook negatieve invloeden kunnen hebben op de motivatie – en dus de prestaties – van medewerkers. Een beloningssysteem dat vooral appelleert aan extrinsieke motivatoren, kan leiden tot crowding-out effecten (Frey and Jegen 2001). Dit houdt in dat de intrinsieke motivatie van medewerkers om goed te presteren wordt vervangen door extrinsieke motivatie. Frey and Oberholzer-Gee (1997) stellen daarom dat wanneer gebruik gemaakt wordt van ‘price incentives’ het crowding-out effect moet worden meegewogen, zeker indien in de huidige situatie sprake is van intrinsieke motivatie.

Diverse auteurs zijn van mening dat gecentraliseerde controlsystemen niet in staat zijn om adequaat en snel te reageren. Een gecentraliseerde structuur draagt niet bij aan een efficiënte communicatie; het resulteert in bureaucratie en dit vertraagt het leereffect (Bierly and Spender 1995). Een organisatie met een decentrale structuur en een flexibel controlsysteem is beter in staat om te reageren. Dit past alleen niet binnen de complexe, strak gekoppelde systemen van een HRO. Roberts and Rouseau (1989) stellen dat in gewone omstandigheden de structuur van een HRO hiërarchisch is. Dit houdt in dat er een duidelijke verdeling is van rollen, verantwoordelijkheden, accountability, redundanties en verwachtingen, die worden uitgewerkt in procedures, die tot een verwacht resultaat leiden. Perrow stelt dat in een strak gekoppeld systeem centralisatie gewenst is. Daarentegen weerspreekt Perrow met hetzelfde argument dat organisaties met complexe systemen moeten decentraliseren. Dit leidt ertoe dat gezocht moet worden naar een combinatie van beide voor een HRO. De analyse van een nucleaire onderzeeër en haar organisatiestructuur leidde tot de volgende conclusie: ‘High centralization over the operation of the reactor system is combined with a high degree of delegation. The delegation is controlled culturally by a powerful system of selection, training and mutual monitoring, criticism and advice.’ (Bierly and Spender 1995, p. 655).

Deze organisatiestructuur in combinatie met de cultural controls in de onderzeeër resulteerde in het vermogen om efficiënt te kunnen communiceren door alle rangen en leidde zodoende tot een goede veerkracht tegen fouten en onverwachte gebeurtenissen. De veerkracht van een organisatie is afhankelijk van de structuur en procedures die zijn ontwikkeld voorafgaand aan de crisis (Weick and Sutcliffe 2011b). Het is daarbij interessant om op te merken dat het onderwerp veerkracht (resilience) de laatste jaren wat meer aandacht krijgt in de Management Control-literatuur, zie bijvoorbeeld Durocher et al. (2016) en zeer recent Tillema et al. (2022), die een verband leggen met resilience en risicomanagement.

In paragraaf 4.2 is besproken dat een formele planning afbreuk doet aan het anticiperend vermogen volgens het HRO-gedachtegoed. Ditzelfde geldt voor procedures; een te overheersend systeem met procedures zorgt ervoor dat medewerkers overgaan op een ‘work-to-rule’ benadering in het uitvoeren van de taken. Een dergelijke benadering heeft een negatief effect op de opmerkzaamheid in de organisatie. Perrow (1967) daarentegen stelt dat het van belang is te kijken naar de activiteit zelf om te kunnen bepalen of een activiteit zich uitleent voor procedures. Activiteiten die gestructureerd zijn en routinematig, kunnen goed in procedures worden weggeschreven. Wel benadrukt Perrow dat voorzichtigheid hierbij geboden moet zijn.

HRO’s opereren vaak in een turbulente omgeving met systemen en technologieën die complex en strak gekoppeld zijn. Hoe kan een Management Control Systeem (MCS) in dergelijke omstandigheden bijdragen aan de doelstelling om zonder noemenswaardige ongelukken te opereren? In deze paragraaf worden bovenstaande bevindingen in het framework van Malmi en Brown samengevat.

Figuur 3.

HRO-gerelateerde controlelementen in het MCSP-framework van Malmi and Brown (2008).

• Om deze doelstelling (zonder noemenswaardige ongelukken opereren) te bereiken, wordt het HRO-gedachtegoed opgenomen als onderdeel van de strategie. Veiligheid en veilig opereren is een primaire organisatiedoelstelling. Uit de literatuur komt naar voren dat voor het behalen van deze organisatiedoelstelling de (veiligheids)cultuur bepalend is voor het succes. Een dergelijke cultuur wordt ingericht met leiderschap, individuele verantwoordelijkheid, lerende organisatie, training en competentie en communicatie. Kortom: de invloed van HRO is dominant aanwezig in de cultural controls van het MCS. Denk hierbij aan het belang van mutual monitoring: is het mogelijk, ongeacht de hiërarchie, om elkaar op ongewenst gedrag aan te spreken? In termen van Merchant and Van der Stede: hoe is het gesteld met de tone at the top? Personnel controls worden in het framework van Malmi en Brown onder cultuur geschaard; met name werving, selectie, en training van medewerkers zijn cruciaal in het MCS van een HRO.
• De tweede belangrijke groep betreffen de administrative controls. In de HRO-literatuur wordt verondersteld dat een gedecentraliseerd en flexibel controlsysteem beter in staat is om te reageren op het onverwachte. Dit zorgt ervoor dat handelingen direct kunnen worden uitgevoerd door het operationele personeel dat de expertise moet hebben om de situatie snel te verhelpen of een verstoring te voorkomen.
• Het veiligheidsgedrag van medewerkers kan ook positief beïnvloed worden door het instellen van een beloningssystematiek. Deze beloningssystematiek zou nadrukkelijk gericht moeten zijn op het verbeteren van het veiligheidsgedrag en niet op specifieke parameters van veiligheid. Het invoeren van een beloningssysteem kan ook resulteren in nadelige effecten als de doelstellingen niet motiverend werken en/of er kan sprake zijn van een crowding-out effect.
• Voor de overige controls uit het MCS valt met name op dat er een spanningsveld is in de literatuur tussen de formele planning controls en het HRO-gedachtegoed. Dit zou leiden tot een confirmation bias en “minder opmerkzaamheid”. Ten slotte is de samenhang van het MC-element in het MCS bepalend voor hoe effectief de gedragssturing is.
• In het HRO-MCS mag de dominantie van de (veiligheids)cultuur niet tegengewerkt worden door de overige management controls in het model van Malmi en Brown. Dit is lastig want er zijn spanningen tussen HRO-principes en de overige vier typen controls. Zo zijn strakke procedures en gedragsregels lastig te combineren met het HRO-principe van commitment to resilience. Clan control (traditievorming) kan ondermijnend werken als het gaat om opmerkzaam blijven en elkaar aanspreken. De invoer van een beloningssysteem kan averechts of demotiverend uitpakken. De besproken theorie en invloeden van HRO op het MCSP zijn weergegeven in Figuur 3.

De geïnterviewden bevestigen het belang van cultuur, dit is in lijn met de bevindingen van Cantu et al. (2020). Er werd opgemerkt dat cultural controls het meest dominant aanwezig zijn. Er heerst een open cultuur bij XYZ, waarbij gelijkheid en eerlijkheid belangrijke waarden zijn. Dit is de basis die nodig is om een meldingscultuur te creëren en een proactieve veiligheidscultuur te kunnen nastreven. Het belangrijkste instrument hierbij is voorbeeldgedrag. Het volgende citaat is daarbij illustratief: “De laagste norm van jou als leidinggevende is de hoogste norm voor jouw medewerker.”

De inrichting van de gedeelde normen en waarden is niet alleen vertaald in de procedures, bijvoorbeeld de code of conduct, maar ook in de huisstijl van de organisatie. Alle bedrijfsruimtes en documenten zijn ingericht op basis van de huisstijl waarin de organisatiekleuren centraal staan. De organisatie kenmerkt zich verder door een sterk “wij-gevoel”. Deze saamhorigheid zorgt voor een interdisciplinaire aanpak van problemen en het samen bereiken van de gestelde doelen. Daarbij resulteert het behalen van de doelen in het samen vieren ervan. Dit gaat gepaard met een sterke leercultuur met betrekking tot collectieve kennis, maar ook individueel, op de functiegerelateerde competenties. Een van de geïnterviewden vatte dit als volgt samen: “Mensen maken het succes van een installatie als XYZ, veiligheid is een resultaat van goed je werk doen.”

Bij de beoordeling van de planning controls wordt onderscheid gemaakt tussen long range planning en action planning. Respondenten geven aan dat de langetermijnplanning (strategie) bij XYZ naar hun gevoel niet wezenlijk anders is dan die van andere niet-HRO’s. Wel is het veilig en betrouwbaar opereren een belangrijk aspect dat zijn plek opeist in de formulering van de strategische pijlers.

Er wel degelijk sprake van een kortetermijnplanning bij XYZ ondanks het feit dat de HRO-theorie hier sceptisch tegenover staat. Dit actieplan is een vertaling van de strategie, het langetermijnonderhoudsplan en de commerciële activiteiten. Er wordt daarbij opgemerkt dat hier nadrukkelijk flexibiliteit wordt ingebouwd. Hierdoor kan te allen tijde gereageerd worden op onverwachte ontwikkelingen. Flexibiliteit moet bij XYZ georganiseerd worden met de eigen resources gezien de complexe inrichting en systemen. Er is immers geen pool van oproepkrachten met kennis beschikbaar in de markt. Zo liet de terminal manager weten: “De operationele planning wordt gebaseerd op het moment van de waarheid. Dit houdt in dat je elk probleem direct het hoofd moet kunnen bieden.”

Bij XYZ ligt de nadruk op de operationele processen. Dit blijkt uit de mate waarin gebruik wordt gemaakt van niet-financiële informatiesystemen. Deze informatiesystemen zijn dominant aanwezig in de organisatie en borgen een veilige en betrouwbare werkomgeving voor de medewerkers. Vanuit het hooggeautomatiseerde proces kunnen via de informatiesystemen de signalen van het onverwachte snel worden opgepakt en kan overgegaan worden tot actie. Een belangrijke cybernetic control binnen de organisatie is het incidentrapportagesysteem, dit is lijn met de theorie als het gaat om de borging van mindfulness en het hebben van een meldingscultuur. De aanwezige financiële informatiesystemen hebben een dienende, ondergeschikte rol aan de overige cybernetic controls. “Budgetten worden gezien als een richtlijn voor de verwachtingen voor het komende jaar, maar een budget mag nooit een beperking zijn voor goede oplossingen.”

XYZ gelooft niet in individuele beloningen die zich richten op de veiligheidscultuur, ofschoon er wel degelijk aanwijzingen zijn in de literatuur dat deze zouden kunnen werken (zie paragraaf 4.4). Er worden wel prestatiemaatstaven bepaald bij XYZ, maar daar zijn geen financiële beloningen aan verbonden. Als belangrijkste argument voeren de geïnterviewden aan dat dergelijke prikkels niet passen in een omgeving waarin het draait om de intrinsieke motivatie om veilig gedrag te vertonen. Voor deze keuze zijn theoretische argumenten aan te voeren, zie de eerder besproken “crowding” effecten. In de organisatie is wel aandacht voor diverse (niet financiële) groepsbeloningen. Dit sluit aan bij het belang van een familiecultuur en de cultural controls van Merchant and Van der Stede (2017).

De organisatie heeft een duidelijke, relatief platte organisatiestructuur. Dit zorgt voor korte communicatielijnen en zo min mogelijk vertraging bij verstoringen of problemen. De belangrijkste procedure is het bedrijfsnoodplan. Dit treedt in werking bij het ontstaan of ontdekken van problemen op het operationele werkveld. Deze procedure bevat een noodorganisatie, waarbij alle taken en bevoegdheden worden toebedeeld aan díe functie of medewerker die hier het best over kan beslissen, ongeacht de hiërarchische positie. Dit is in lijn met de HRO-theorie.

Er is zero tolerance met betrekking tot operationele gedrags- en veiligheidsregels. Zo dient men altijd, wanneer nodig, persoonlijke beschermingsmiddelen te dragen. Bij overtreding wordt eerst het gesprek aangegaan, maar als het om “bewust onbekwaam handelen” gaat, dan staan hier sancties tegenover.

Wat verder opvalt, is dat er in de organisatie veel operationele procedures zijn. Dit in tegenstelling tot de verwachtingen uit de literatuur. Maar er zijn ook procedures voor de wijze waarop men mag afwijken van de procedure, al dan niet in een noodsituatie. Bijvoorbeeld als de werkzaamheden in de huidige procedure zorgen voor onveilige handelingen bij het volgen van de regels. Om hier vervolgens van af te wijken, dient eerst een zogenoemde non routine operation te worden goedgekeurd. Dit duidt erop dat de bevindingen van Amalberti (in: Hollnagel et al. 2006) worden toegepast bij XYZ.

Uiteraard kunnen er uit een enkele casestudy geen algemeen geldende conclusies getrokken worden; de resultaten uit het onderzoek bij XYZ dienen daarom vooral ter illustratie. Het valt niettemin op dat een aantal bevindingen zonder meer in lijn is met de eerder geformuleerde theoretische uitgangspunten. Zo geven de respondenten ondubbelzinnig aan dat cultural controls in hun ogen terecht een dominante rol spelen in het Management Control Systeem van XYZ. Zij herkennen ook de pijlers met betrekking tot veiligheid en betrouwbaarheid in het langetermijnplan. Ook het feit dat niet-financiële informatievoorziening belangrijker is dan financiële, en dat decentralisatie in de organisatiestructuur belangrijk is, zijn bevindingen die in lijn zijn met de theorie.

XYZ heeft ook een aantal duidelijke keuzes gemaakt. Zo deelt men de HRO-theoretische scepsis voor kortetermijnplanning niet, waarbij wel opgemerkt moet worden dat deze planning niet financieel gedreven is. XYZ gelooft ook niet in individuele prestatiebeloning als het gaat om de veiligheidscultuur, ofschoon er theoretische aanwijzingen zijn dat dit wel zou kunnen werken. Tot slot valt op dat XYZ relatief veel procedures kent. Dit is niet lijn met de HRO-theorie, maar men lijkt zich hiervan op paradoxale wijze bewust te zijn door de hantering van een procedure die is ingesteld om af te wijken van de gangbare procedure(s).