Research Article |
Corresponding author: Hilco van Elten ( h.vanelten@nyenrode.nl ) Academic editor: Marcel van Rinsum
© 2022 Hilco van Elten, Ivo De Loo, Frans Schaepkens.
This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits to copy and distribute the article for non-commercial purposes, provided that the article is not altered or modified and the original author and source are credited.
Citation:
van Elten H, De Loo I, Schaepkens F (2022) Prestatiemanagement bij Waardegedreven zorg: hoe verder? Maandblad voor Accountancy en Bedrijfseconomie 96(9/10): 347-354. https://doi.org/10.5117/mab.96.87259
|
Waardegedreven zorg (WGZ) wordt gezien als een potentieel belangrijke strategie voor zorgorganisaties om kwalitatief hoogwaardige zorg te bieden tegen relatief beperkte kosten. WGZ is meer concreet gericht op het maximaliseren van de (klinische en overige patiënt)uitkomsten per bestede euro. Wij bestuderen op basis van een verkenning van de Nederlandstalige en internationale literatuur in hoeverre deze strategie momenteel is ingebed in de prestatiemanagementsystemen van zorgorganisaties. Tevens reflecteren wij op de link tussen WGZ-strategieën en prestatiemanagement(systemen), die zeer beperkte aandacht krijgt in de wetenschappelijke literatuur. Wij identificeren daarnaast diverse aspecten van prestatiemanagement waarvan wij denken dat die node moeten worden behandeld in de WGZ-literatuur.
Waardegedreven zorg (WGZ), prestatiemanagementsystemen, zorgorganisaties
Prestatiemanagementsystemen kunnen het gedrag van zorgprofessionals beïnvloeden om ‘betere’ zorgprestaties te genereren, maar ze kunnen de relatie tussen de zorgprofessional en patiënt ook ernstig verstoren. Dit gebeurt wanneer er te veel nadruk wordt gelegd op zogenoemde ‘result controls’ en er te weinig aandacht bestaat voor het aansporen van de dialoog tussen belangrijke stakeholders, zoals patiënten, medisch specialisten en zorgverzekeraars. Dit artikel belicht deze aspecten, in de hoop hiermee discussies over WGZ in Nederland te verrijken.
In 2006 introduceerden Michael Porter en Elizabeth Olmsted Teisberg een visie op zorg, genaamd ‘Value Based Healthcare’, in Nederland beter bekend als Waardegedreven zorg, of als het daaraan gerelateerde Uitkomstgerichte zorg. Waardegedreven zorg (WGZ), zoals wij dit concept zullen noemen, is gebaseerd op het idee dat zorgstrategieën gedreven zouden moeten worden door ‘waardemaximalisatie’, door te streven naar maximale uitkomsten voor de patiënt tegen minimale kosten per bestede euro. Centraal staat hierbij dat patiëntuitkomsten breed moeten worden geformuleerd en zowel klinische uitkomsten als patiëntervaringen en -meningen dienen te omvatten. Het mag duidelijk zijn dat dergelijke opvattingen over zorg ingegeven zijn door micro-economische theorieën en neoliberaal marktdenken, waarvan de beperkingen zich de afgelopen jaren in de maatschappij hebben gemanifesteerd. Toch lijkt er breed gedragen steun te zijn voor het experimenteren met WGZ, aangezien de zorgkosten in Nederland (en daarbuiten) de pan uit lijken te rijzen (
WGZ borduurt voort op neoliberaal marktdenken, omdat geconcurreerd dient te worden op de toegevoegde patiëntwaarde; de zorgaanbieder die per euro de meeste of de beste uitkomsten levert zou de concurrentiestrijd moeten ‘winnen’ van andere, soortgelijke aanbieders. Dit voorbeeld zou, naar analogie van markten voor producten en diensten, ‘best practice’ moeten worden, waardoor het gehele aanbod aan zorg continu verbetert in kwaliteit en prijs-kwaliteitverhouding. Zorgaanbieders die in deze concurrentiestrijd niet mee kunnen komen, zullen zich uiteindelijk gedwongen zien om de markt te verlaten. De focus zou volgens
De literatuur en anekdotisch ‘bewijs’ laten zien dat het meten van de uitkomsten van zorg, waarvoor
WGZ wordt door velen (van politici en zorgverzekeraars tot consultants en managers van zorginstellingen) gezien als een belangrijke innovatie, gericht op hervorming van de dagelijkse zorgpraktijk. Het vindt in Nederland haar weg in onder andere het beleid van het ministerie van VWS. De roep om nieuw beleid wordt gevoed door de groeiende zorgconsumptie en demografische ontwikkelingen, waarbij er op termijn steeds meer ouderen deel zullen uitmaken van de bevolkingsopbouw en er tegelijkertijd sprake zal zijn van een krimpende beroepsbevolking (
De implementatie van WGZ betekent in elk geval voor zorgorganisaties een fundamentele strategiewijziging. Zorgorganisaties worden op dit moment vaak aangestuurd en afgerekend op zorgvolume, wat een prikkel geeft tot het vergroten van de zorgconsumptie. Ervan uitgaande dat zorgorganisaties er vooral mee bezig zijn om hun eigen belang zo goed mogelijk te behartigen, genereert deze wijze van aansturing een opdrijvend effect van de zorgkosten. WGZ heeft de intentie om aan te zetten tot ‘waardecreatie’ vanuit de optiek van de patiënt. Het heeft tot doel de resultaten van de gezondheidszorg te verbeteren, de patiënttevredenheid te vergroten, en tegelijkertijd de kosten van de gezondheidszorg binnen de perken te houden.
In 2020 concludeerde onderzoeks- en adviesbureau SiRM dat er in Nederland weliswaar diverse initiatieven zijn ontplooid op het terrein van WGZ, maar dat het uitkomstgericht contracteren en organiseren van zorg, hetgeen als een cruciaal kenmerk van WGZ kan worden beschouwd (
Onder andere uit de accountingliteratuur kennen wij de gangbare managementpraktijk om de uitvoering van een strategie te ondersteunen door de daaruit voortvloeiende activiteiten te plannen en te monitoren, om vervolgens te bezien in hoeverre doelen gerealiseerd worden (
Gezien de wereldwijd toenemende aandacht voor WGZ onder beleidsmakers, in zorgorganisaties en daarbuiten, vragen wij ons af in hoeverre WGZ daadwerkelijk in de praktijk door PMS wordt ondersteund, zoals wij verwachten op basis van de accountingliteratuur. Daaropvolgend reflecteren wij op de vraag óf en in hoeverre verdere ondersteuning van WGZ door PMS gewenst of noodzakelijk is, en genereren we enkele punten voor discussie. Door middel van een literatuurstudie, die in de navolgende secties wordt beschreven, schetsen wij een beeld van hetgeen reeds in de literatuur bekend is over prestatiemanagement van WGZ.
Binnen het MAB is het nodige geschreven over accounting en control binnen de zorg. De meeste van deze artikelen hebben geen betrekking op WGZ als zodanig, maar op de accounting van de zorg in bredere zin. Zo laten
Andere MAB-artikelen zijn gericht op het gebruik van medische informatie ten behoeve van de interne beheersing van zorgorganisaties.
Het beperkte aantal artikelen dat is gevonden in het MAB over WGZ, is verrassend te noemen. Nederland loopt namelijk, samen met Zweden en Amerika, voorop in de toepassing van WGZ. In onderzoek naar dergelijke projecten is Nederland oververtegenwoordigd (
Om een antwoord op de vraag aan het einde van de voorgaande sectie te vinden, hebben we systematisch gezocht naar wetenschappelijke publicaties over de thematiek ‘value-based healthcare’ en ‘performance management’ in drie toonaangevende databases (Embase, Medline OVID en Web of Science). Ten behoeve van ons literatuuronderzoek hebben wij de zogenaamde ‘PRISMA-ScR’ richtlijn gevolgd. PRISMA-ScR (
Wij hebben slechts in zeer beperkte mate wetenschappelijke literatuur gevonden die expliciet de link legt tussen management control (en prestatiemanagement in het bijzonder) en WGZ. Wat we zien in de literatuur is dat er vooral pilotstudies van beperkte omvang verricht zijn rond WGZ, bijvoorbeeld naar:
Ook valt op dat de papers zich richten op een zeer specifiek deel van een gezondheidszorg, zoals knie- en heupvervanging, en dat WGZ niet op grote schaal ‘uitgerold’ lijkt te worden. De meeste papers richten zich op overeenkomsten en verschillen tussen kosten en uitkomsten van zorg voor en na de invoering van WGZ. Het is dan ook niet verrassend dat er meer kwantitatieve (
WGZ geniet ook academische aandacht vanuit een accountingperspectief (
Er zijn ook artikelen, buiten de accountingliteratuur, die stellen dat WGZ niet ‘zomaar’ ingevoerd kan worden in zorginstellingen (
Waarom is er zo weinig wetenschappelijke literatuur te vinden over de relatie tussen WGZ en management control (en prestatiemanagement in het bijzonder), terwijl deze relatie heel natuurlijk lijkt, omdat WGZ als een (voor zorginstellingen) allesomvattende strategie kan worden beschouwd die de nodige positieve effecten kan genereren, en de zorgkosten in Nederland en daarbuiten uit de pan lijken te rijzen? Wellicht is de implementatie van WGZ lastiger dan voorstanders plegen te claimen, en/of zijn er aspecten aan WGZ die de nodige discussie vergen in organisaties (of over organisaties heen) en die zich lastig laten beslechten. Anders is het onzes inziens haast niet te verklaren waarom WGZ in Nederland, maar zeker ook daarbuiten, nog in de kinderschoenen staat en nog niet breed is geïmplementeerd in zorgketens. Dat gebrek aan implementaties lijkt een belangrijke oorzaak waarom er zo weinig wetenschappelijke publicaties over WGZ en management control en/of prestatiemanagement te vinden zijn.
De aanlokkelijkheid van WGZ staat zo op het oog buiten kijf: welke zorginstelling wil geen betere zorg aan patiënten leveren voor minder geld, waarbij expliciet rekening gehouden wordt met wat patiënten wensen? Welke instelling zou nou niet op die manier willen proberen de alsmaar groeiende zorgkosten terug te dringen? Hoewel WGZ aanlokkelijk lijkt, komen mede op basis van onze literatuurstudie een aantal problemen en discussiepunten naar voren die onzes inziens het invoeren en werken met WGZ bemoeilijken. Deze problemen en discussiepunten zien wij als belangrijke zaken waarop de accountingliteratuur, maar ook de literatuur buiten accounting, zich zou moeten richten, opdat de invoering van WGZ (in enigerlei vorm) een grotere kans van slagen heeft.
Daarbij komt dat het meten van zorguitkomsten (of iedere vorm van prestatiemanagement) kan leiden tot performativiteit (
Uitkomsten die volgen uit PMS gaan een eigen leven leiden in een organisatie en dringen de zorgrelatie tussen verzorgende/specialist en verzorgde/patiënt binnen. Kan er wel nog een extra röntgenfoto gemaakt worden of niet? Wat als de patiënt dat wel wil, maar de specialist niet? Wie bepaalt dan wat, tegen de achtergrond van het feit dat de beslissing meegewogen gaat worden in de door een organisatie gehanteerde vorm van WGZ? Wat is verantwoord en wat is dat niet, en wie is concreet verantwoordelijk waarvoor? Hoe verhouden interpersoonlijke waarden zich ten opzichte van een meer economisch ingestoken invulling van een begrip als ‘waarde’? Ook hieromtrent zien wij de nodige spanningen rond de invoering van WGZ.
Daarmee raken wij een ander punt van aandacht waarvan wij denken dat het de beperkte invoering van WGZ in Nederland (en internationaal) kan verklaren. Wat precies is ‘waarde’? Om ‘waarde’ voor wie, wanneer, hoe, in welk opzicht, en op welke wijze in kaart gebracht gaat het concreet; en wie beslist uiteindelijk hoe ‘waarde’ wordt vormgegeven? Hoe kan dit waardebegrip duidelijk worden gemaakt aan betrokkenen, en wel op zo’n manier dat het bij hen beklijft; hoe veranderlijk is/kan het zijn; en onder welke specifieke omstandigheden is dit geval? Een groot risico dat kleeft aan het klakkeloos gebruiken van een dergelijk begrip is dat betrokkenen hun toevlucht nemen tot enkel en alleen outputmeting of -sturing bij de bepaling of iets van ‘waarde’ is (geweest). Zorg laat zich nou eenmaal niet altijd goed programmeren, behalve misschien bij reeds in de introductie aangehaalde standaardingrepen zoals knie- en heupoperaties.
Al deze zaken zijn potentiële verklaringen voor de beperkte invloed die WGZ tot nu toe lijkt te hebben (gehad) in Nederland, en de beperkte link met management control die daarbij aan de dag is gelegd. Een strategische keuze voor WGZ impliceert dat daarmee ook aanzienlijke veranderingen in het management controlsysteem van een zorginstelling zouden (moeten) optreden; een beweging die in de bestudeerde literatuur ook fragmentarisch terug te vinden is. De literatuur suggereert echter dat vooral in de toepassing, in het ontwikkelen van maatstaven die de uitkomsten, toegevoegde waarde, van zorg meten en in de zoektocht naar hoe die dan te gebruiken zijn om de organisatie en de professionals in de juiste richting te sturen, gecombineerd met een externe omgeving die vooralsnog hoofdzakelijk afrekent op productie per zorgaanbieder in plaats van op waarde per keten, nog veel te winnen is. We bepleiten in deze bijdrage niet het kind met het badwater weg te gooien. Het idee achter WGZ (het sturen op wat van waarde is voor patiënten) is interessant, maar het is gevaarlijk om WGZ klakkeloos in te voeren en te zien als dé oplossing voor de groeiende (kosten)problemen in de Nederlandse gezondheidszorg, omdat het zorgrelaties en de manier waarop in Nederland zorg georganiseerd is behoorlijk onder druk kan zetten. Bovendien is de ‘one-size-fits-all’ all benadering rond WGZ die in de pro-WGZ-literatuur doorgaans wordt gepropageerd, onzes inziens niet correct. De kansen en risico’s die gepaard gaan met WGZ onderstrepen echter de noodzaak van adequaat prestatiemanagement, ter ondersteuning van WGZ als strategie waarmee zorginstellingen nog meer in staat zijn om – tegen relatief beperkte kosten – kwalitatief hoogwaardige zorg te bieden die van waarde is voor de patiënt.
Dr. Hilco J. van Elten is associate professor financial management aan Nyenrode Business Universiteit.
Prof. Dr. Ivo De Loo is hoogleraar management accounting & control aan Nyenrode Business Universiteit.
Dr. Ir. Frans Schaepkens RC EMFC is associate professor externe verslaggeving en management control aan Nyenrode Business Universiteit en Directeur van het Waarborgfonds voor de Zorgsector.
De auteurs bedanken Victorien Luppes, Mathijs Carvalho Mota, Marije Strikwerda, Lequisha Suisse en Koen Wijsman voor hun bijdrage aan het screeningproces ten behoeve van het literatuuronderzoek, Steven Howard voor zijn bijdrage aan het onderlliggende artikel en een anonieme reviewer voor behulpzame feedback.
Het onderzoek wat aan dit artikel ten grondslag ligt is beschreven in