Waardegedreven zorg (WGZ) wordt gezien als een potentieel belangrijke strategie voor zorgorganisaties om kwalitatief hoogwaardige zorg te bieden tegen relatief beperkte kosten. WGZ is meer concreet gericht op het maximaliseren van de (klinische en overige patiënt)uitkomsten per bestede euro. Wij bestuderen op basis van een verkenning van de Nederlandstalige en internationale literatuur in hoeverre deze strategie momenteel is ingebed in de prestatiemanagementsystemen van zorgorganisaties. Tevens reflecteren wij op de link tussen WGZ-strategieën en prestatiemanagement(systemen), die zeer beperkte aandacht krijgt in de wetenschappelijke literatuur. Wij identificeren daarnaast diverse aspecten van prestatiemanagement waarvan wij denken dat die node moeten worden behandeld in de WGZ-literatuur.

Waardegedreven zorg (WGZ), prestatiemanagementsystemen, zorgorganisaties

Prestatiemanagementsystemen kunnen het gedrag van zorgprofessionals beïnvloeden om ‘betere’ zorgprestaties te genereren, maar ze kunnen de relatie tussen de zorgprofessional en patiënt ook ernstig verstoren. Dit gebeurt wanneer er te veel nadruk wordt gelegd op zogenoemde ‘result controls’ en er te weinig aandacht bestaat voor het aansporen van de dialoog tussen belangrijke stakeholders, zoals patiënten, medisch specialisten en zorgverzekeraars. Dit artikel belicht deze aspecten, in de hoop hiermee discussies over WGZ in Nederland te verrijken.

In 2006 introduceerden Michael Porter en Elizabeth Olmsted Teisberg een visie op zorg, genaamd ‘Value Based Healthcare’, in Nederland beter bekend als Waardegedreven zorg, of als het daaraan gerelateerde Uitkomstgerichte zorg. Waardegedreven zorg (WGZ), zoals wij dit concept zullen noemen, is gebaseerd op het idee dat zorgstrategieën gedreven zouden moeten worden door ‘waardemaximalisatie’, door te streven naar maximale uitkomsten voor de patiënt tegen minimale kosten per bestede euro. Centraal staat hierbij dat patiëntuitkomsten breed moeten worden geformuleerd en zowel klinische uitkomsten als patiëntervaringen en -meningen dienen te omvatten. Het mag duidelijk zijn dat dergelijke opvattingen over zorg ingegeven zijn door micro-economische theorieën en neoliberaal marktdenken, waarvan de beperkingen zich de afgelopen jaren in de maatschappij hebben gemanifesteerd. Toch lijkt er breed gedragen steun te zijn voor het experimenteren met WGZ, aangezien de zorgkosten in Nederland (en daarbuiten) de pan uit lijken te rijzen (Leijen 2022).

WGZ borduurt voort op neoliberaal marktdenken, omdat geconcurreerd dient te worden op de toegevoegde patiëntwaarde; de zorgaanbieder die per euro de meeste of de beste uitkomsten levert zou de concurrentiestrijd moeten ‘winnen’ van andere, soortgelijke aanbieders. Dit voorbeeld zou, naar analogie van markten voor producten en diensten, ‘best practice’ moeten worden, waardoor het gehele aanbod aan zorg continu verbetert in kwaliteit en prijs-kwaliteitverhouding. Zorgaanbieders die in deze concurrentiestrijd niet mee kunnen komen, zullen zich uiteindelijk gedwongen zien om de markt te verlaten. De focus zou volgens Porter and Teisberg (2006) in dezen moeten liggen op de uitkomsten voor de patiënt en niet alleen op reductie van kosten; beide elementen samen constitueren de ‘waarde van zorg’. Zorgaanbied­ers dienen dit te vertalen door de ‘waarde van zorg’ van complete zorgpaden in kaart te brengen, en de kosten van deze zorgpaden te minimaliseren. Dit levert interne stuurinformatie op voor zorgaanbieders (bijvoorbeeld over de inrichting van de voornoemde zorgpaden), maar ook externe informatie voor zorgverzekeraars en ‘de markt’ als zodanig. In de Nederlandse context wordt hierbij veelal ook aandacht besteed aan ‘shared decision-making’, oftewel het samen beslissen over zorgkeuzes door patiënt en behandelaar. WGZ claimt een hogere kwaliteit van zorg te kunnen realiseren, bezien vanuit de ogen van de patiënt, en gelijktijdig reductie van kosten te kunnen bewerkstelligen door onnodige handelingen en processen te reduceren, die vaak ingegeven zijn door gewoonten en tegenstrijdige richtlijnen binnen en voor zorginstellingen.

De literatuur en anekdotisch ‘bewijs’ laten zien dat het meten van de uitkomsten van zorg, waarvoor Porter and Teisberg (2006) pleiten, vooral geëigend is voor specifieke aandoeningen, zoals bijvoorbeeld cataract-operaties of knie- en heupvervanging; dat zijn aandoeningen waarvoor de aanpak kan worden getypeerd als planbare zorg. Veelzeggend in dat verband is dat het RIVM (2022) bij de schatting van gezondheidsgevolgen van uitgestelde operaties tijdens de coronapandemie uitsluitend dergelijke diagnoses heeft onderzocht. Bij de bepaling van de waarde van zorg op individueel patiëntniveau kan geen gebruik gemaakt worden van het begrip ‘voor kwaliteit van leven gecorrigeerde levensjaren (quality-adjusted life years; QALY’s)’ aangezien de kwaliteit van leven niet per individuele patiënt bepaald wordt, maar voor een generieke groep die een bepaalde aandoening heeft en een bepaalde behandeling heeft gehad. Voor specifieke aandoeningen is het mogelijk via ex ante- en ex post-metingen dergelijke uitkomsten in kaart te brengen. PROMs (Patient Reported Outcome Measures) meten de ervaren gezondheid en kwaliteit van leven van patiënten en worden vaak verzameld met herhaalde metingen om het verschil van een behandeling ex ante en ex post te meten. PREMs (Patient Reported Experience Measures) zijn vragenlijsten, die vooral over het zorgproces gaan en hoe patiënten dat ervaren. Ze worden meestal alleen na afloop van een behandeltraject gemeten. PREMs gaan bijvoorbeeld over ervaringen met informatievoorziening, communicatie en omgang met zorgaanbieders en zijn dus als zodanig minder geschikt om de uitkomsten van zorg te meten, zoals bedoeld binnen WGZ. Met het gebruik van maatstaven zoals PROMs is het mogelijk inzicht te krijgen in de uitkomsten van zorg vanuit patiëntperspectief. Het is derhalve niet noodzakelijk dat de patiënt weet ‘wat goed voor hem/haar is’; het is belangrijker dat een zorgpad als zodanig gemiddeld genomen waarde toevoegt voor de patiënten, hetgeen onverlet laat dat dit soms gepaard gaat met grote variatie in uitkomsten voor de individuele patiënt. Ook vanuit medisch perspectief is het mogelijk om op basis van medische indicatoren een ex ante- en een ex post-meting te doen over hoe een bepaald behandeltraject bij een patiënt ‘gevallen’ is. In een aantal studies die hierna besproken worden (Parra et al. 2017; Reilly et al. 2020; Robinson et al. 2018), worden dergelijke methoden toegepast. Met het hanteren van dergelijke methoden voor het bepalen van uitkomsten van zorg wordt het ‘probleem’ van de patiënt, die niet of niet altijd kan bepalen wat goed voor hem is, gemitigeerd. Dat laat onverlet dat specialisten ‘het beste voor de patiënt’ willen en mede door prikkels in het zorgsysteem gedreven kunnen worden om bepaalde behandelingen wel of niet te verrichten terwijl dit bij hantering van de basisprincipes van WGZ niet de bedoeling is. Als dat een ‘systematisch’ gegeven is dat typerend is voor alle zorginstellingen, dan is het niet uit te bannen, maar als dat een ‘dokterspecifiek’ of ‘ziekenhuisspecifiek’ gegeven is, dan zou concurrentie op WGZ dergelijke verschillen uiteindelijk moeten elimineren., zo luidt de redenering van Porter andTeisberg (2006).

Binnen het MAB is het nodige geschreven over accounting en control binnen de zorg. De meeste van deze artikelen hebben geen betrekking op WGZ als zodanig, maar op de accounting van de zorg in bredere zin. Zo laten Groot and Vosselman (2019) in hun overzichtsartikel onder meer zien dat de Nederlandse gezondheidszorg zich kenmerkt door een grote mate van juridische zelfstandigheid in combinatie met een grote mate van overheidsbemoeienis. De auteurs suggereren dat de manier van bekostiging in de zorg bepaalde prikkels met zich meebrengt die het gedrag van managers en specialisten in ziekenhuizen sturen, hetgeen niet altijd in het voordeel hoeft te zijn van een patiënt (p. 194). Daarnaast geven zij aan dat de huidige dominante vorm van bekostiging, namelijk prestatiebekostiging, wel leidt tot het leveren van zorg tegen acceptabele tarieven. De stap naar WGZ wordt door de auteurs echter niet concreet genomen.

Andere MAB-artikelen zijn gericht op het gebruik van medische informatie ten behoeve van de interne beheersing van zorgorganisaties. Van Dusseldorp and Corbey (2018) bestuderen hoe specifieke, medische informatie in een PMS gebruikt kan worden om de omzet of de winst onder medisch specialisten te verdelen op basis van een vergelijking met ‘peers’. Het werk van Asselman (2019) laat zien dat het kostenbewustzijn onder managers en specialisten van zorginstellingen stijgt als medische en financiële informatie worden gecombineerd, en dat dit weliswaar kan leiden tot kostenbesparingen, maar ook tot betere (lees: hogere) tarieven voor medisch specialisten. Visser and Den Bakker (2018) geven aan dat de beheersing van zorgkwaliteit en -volume in veel zorgorganisaties plaatsvindt aan de hand van een fijnmazig stelsel van financiële (bijvoorbeeld omzet, personeelskosten) en niet-financiële (bijvoorbeeld wachttijden, patiënttevredenheid, PROMs) prestatiemetingen, echter zonder dat de uitkomsten hiervan zodanig vergeleken worden met de kosten dat uitspraken gedaan kunnen worden over de toegevoegde waarde van bepaalde zorg in relatie tot de daarvoor gemaakte kosten. In de meeste PMS die zijn onderzocht ligt er de nadruk op dat zoveel mogelijk output (zorg) tegen zo min mogelijk input (euro) wordt gegenereerd. Van der Hijden et al. (2019) beargumenteren dat bundelinkoop door zorgorganisaties bij kan dragen aan meer aandacht voor zorguitkomsten. Voor zover er al sprake is van sturen op uitkomsten, wat slechts zelden het geval is, wordt echter niet gestuurd op maximalisatie van de toegevoegde waarde per bestede euro, hetgeen wanneer WGZ-principes gehanteerd zouden worden, zou dienen te gebeuren.

Het beperkte aantal artikelen dat is gevonden in het MAB over WGZ, is verrassend te noemen. Nederland loopt namelijk, samen met Zweden en Amerika, voorop in de toepassing van WGZ. In onderzoek naar dergelijke projecten is Nederland oververtegenwoordigd (Van der Nat et al. 2021). Het is daarom des te opmerkelijker dat er in de gangbare accountingliteratuur over prestatiemeting en -monitoring in Nederland geen voorbeelden te vinden zijn die betrekking hebben op WGZ. Als er over de stand van zaken in een gidsland niets te vinden is; wat is er dan internationaal bekend als gekeken wordt zowel binnen als buiten de accountingliteratuur?

Om een antwoord op de vraag aan het einde van de voorgaande sectie te vinden, hebben we systematisch gezocht naar wetenschappelijke publicaties over de thematiek ‘value-based healthcare’ en ‘performance management’ in drie toonaangevende databases (Embase, Medline OVID en Web of Science). Ten behoeve van ons literatuuronderzoek hebben wij de zogenaamde ‘PRISMA-ScR’ richtlijn gevolgd. PRISMA-ScR (Tricco et al. 2018) biedt methodologische handvatten voor het systematisch zoeken, selecteren en analyseren van grote hoeveelheden wetenschappelijke artikelen. Het doel is om een dwarsdoorsnede van de literatuur te verkrijgen. Vijf junior onderzoekers hebben onder begeleiding van één van de auteurs een systematische zoekstrategie gehanteerd om wetenschappelijke artikelen in de genoemde databases op basis van de aangegeven zoekcriteria op het spoor te komen. De titels en abstracts zijn dubbelblind (‘double blind’) gescreend in het voorjaar van 2021. Artikelen zijn steeds gerandomiseerd toegewezen aan twee van de vijf junior onderzoekers voor een eerste screening en daarna een full-tekst analyse. De zoekstrategie is in november 2021 herhaald, wat heeft geleid tot in totaal 1.267 artikelen (exclusief 376 duplicaten). De screening van de titels en abstracts heeft geleid tot de exclusie van 869 artikelen. De uiteindelijke en definitieve screening is door de auteurs van dit artikel uitgevoerd en besproken. In totaal zijn er 398 artikelen full-text beoordeeld. Dit heeft geresulteerd in de uiteindelijke inclusie van 11 artikelen die voldoen aan alle zoekcriteria, met als voornaamste eis dat de desbetreffende artikelen nadrukkelijk (onderdelen van) prestatiemanagement en van WGZ/value-based healthcare tezamen behandelen, in één en hetzelfde artikel, en hier ook nadrukkelijk zelf aan refereerden. Voor een uitvoerige beschrijving van het onderliggende literatuuronderzoek, in- en exclusiecriteria en de PRISMA flowchart, zie Van Elten et al. (2022).

Wij hebben slechts in zeer beperkte mate wetenschappelijke literatuur gevonden die expliciet de link legt tussen management control (en prestatiemanagement in het bijzonder) en WGZ. Wat we zien in de literatuur is dat er vooral pilotstudies van beperkte omvang verricht zijn rond WGZ, bijvoorbeeld naar:

• hoe inkoop te registreren;
• welke technieken en ICT-applicaties bruikbaar zijn bij de inrichting van WGZ;
• welke KPIs voor de hand liggen wanneer met bepaalde aspecten van WGZ wordt geëxperimenteerd;
• in hoeverre en hoe patiënten kunnen worden betrokken bij het bepalen wat voor hen ‘van waarde’ is;
• in hoeverre specialisten hierin leidend (al dan niet op termijn) kunnen of moeten zijn; en
• hoe aan de uitkomsten van dergelijke exercities bepaalde management controlmaatstaven gekoppeld kunnen worden.

Ook valt op dat de papers zich richten op een zeer specifiek deel van een gezondheidszorg, zoals knie- en heupvervanging, en dat WGZ niet op grote schaal ‘uitgerold’ lijkt te worden. De meeste papers richten zich op overeenkomsten en verschillen tussen kosten en uitkomsten van zorg voor en na de invoering van WGZ. Het is dan ook niet verrassend dat er meer kwantitatieve (Parra et al. 2017; Robinson et al. 2018; Winegar et al. 2019; Reilly et al. 2020; Van den Berg et al. 2020; Feitz et al. 2021; Van der Nat et al. 2021) dan kwalitatieve (Bonde et al. 2018; Nycz et al. 2020; Zipfel et al. 2020; Cote-Boileau et al. 2021) studies zijn te vinden. De kwantitatieve studies richten zich, zoals aangegeven, vooral op de uitkomsten en specifieke inrichting van (instrumenten en meetsystemen die kunnen worden gebruikt rond) WGZ, en maken veelal gebruik van ziekenhuisdata of vragenlijsten. De kwalitatieve studies zijn veelal case-studies, en gaan over het wel en wee van specifieke implementatietrajecten van WGZ. In één van deze studies (Bonde et al. 2018) wordt aangegeven dat de standaard ‘top-down’ benadering van WGZ, waarin eerst bepaald wordt wat voor een patiënt van waarde is, waarna aan de hand van deze informatie een management controlsysteem wordt ontworpen en uitgerold in een organisatie, wellicht niet de voorkeur verdient in de meeste zorginstellingen, omdat de uiteindelijk geleverde zorg dan allengs te ver af kan komen te staan van wat patiënten eerder hebben aangegeven te willen, omdat zij bij de daadwerkelijke implementatie van WGZ buitenspel staan, en dit lang kan duren. De auteurs zijn van mening dat de door hen voorgestelde ‘bottom-up’ benadering, waarin een meer continue reflectie plaatsvindt van en met patiënten en medisch specialisten op de zorg die geleverd wordt en hoe hierover het beste kan worden gerapporteerd, de voorkeur verdient bij de implementatie van WGZ. Teneinde te garanderen dat de verleende zorg ook écht waarde blijft hebben voor een patiënt.

Waarom is er zo weinig wetenschappelijke literatuur te vinden over de relatie tussen WGZ en management control (en prestatiemanagement in het bijzonder), terwijl deze relatie heel natuurlijk lijkt, omdat WGZ als een (voor zorginstellingen) allesomvattende strategie kan worden beschouwd die de nodige positieve effecten kan genereren, en de zorgkosten in Nederland en daarbuiten uit de pan lijken te rijzen? Wellicht is de implementatie van WGZ lastiger dan voorstanders plegen te claimen, en/of zijn er aspecten aan WGZ die de nodige discussie vergen in organisaties (of over organisaties heen) en die zich lastig laten beslechten. Anders is het onzes inziens haast niet te verklaren waarom WGZ in Nederland, maar zeker ook daarbuiten, nog in de kinderschoenen staat en nog niet breed is geïmplementeerd in zorgketens. Dat gebrek aan implementaties lijkt een belangrijke oorzaak waarom er zo weinig wetenschappelijke publicaties over WGZ en management control en/of prestatiemanagement te vinden zijn.

De auteurs bedanken Victorien Luppes, Mathijs Carvalho Mota, Marije Strikwerda, Lequisha Suisse en Koen Wijsman voor hun bijdrage aan het screeningproces ten behoeve van het literatuuronderzoek, Steven Howard voor zijn bijdrage aan het onderlliggende artikel en een anonieme reviewer voor behulpzame feedback.